본 연구는 간호간병통합서비스 제도를 우리나라의 보편적 입원간호모형으로 정착시키기 위한 방안을 모색하고자 전 국민의 미충족 간호간병통합서비스 수요를 파악하고 이를 해소하기 위해 필요한 지역별 · 의료기관종별 병상수를 추계하였다. 간호간병통합서비스 제도의 참여기관과 병상이 확대됨에 따라 전반적인 충족률은 향상되었고 미충족 수요의 크기는 감소하였으나 지역별 및 의료기관종별 충족률의 격차는 더욱 뚜렷하게 나타났다.

지역 간 의료자원의 불균형으로 인한 접근성 격차는 우리나라 보건의료의 형평성을 저해하는 원인으로 지적되어 왔다[22]. 간호간병통합서비스에서도 인구당 통합병상 확보수준이 순위권인 서울 및 수도권, 광역시의 충족률이 통합병상 확보수준이 낮은 지역에 비해 높게 나타나 유사한 경향을 보였다. 병상자원의 균등한 분포는 공급 측면의 장애요인을 제거함으로써 미충족 수요를 줄이는데 기여할 수 있으므로[23] 지역별 수요에 맞는 통합병상 확보는 일차적인 정책 목표가 되어야 한다.

한편, 전북과 전남 지역의 통합병상 확보수준은 강원, 제주, 충남 지역보다 높았으나 충족률은 전국 최하위를 기록하였다. 광주 · 전라 지역 의료기관의 간호간병통합서비스 사업 참여율(10.9%)이 전국 평균(20.6%)에 비해 매우 낮았던 것을 고려하면[12] 통합병상의 확보량은 많을지라도 소수의 의료기관에 통합병상이 집중분포되어있어 서비스 제공기관까지의 물리적 접근성이 낮은 지역주민의 수요 충족에 실패한 것으로 보인다. 그러나 미충족 수요 발생의 원인을 단순히 공급부족 차원에서만 설명하기는 어렵다. Heo 등(2012)의 연구에서는 인구 천명당 민간병상수가 많은 전북(40.3%)과 전남(34.2%) 지역의 미충족 의료 경험률이 전국 최상위를 차지하는 것으로 나타났는데, 이에 대해 민간병상이 많을수록 지역 내 병원 간 경쟁이 심화되어 불필요한 의료욕구를 만들어내며 이는 지역주민의 인지된 필요를 높이기 때문에 결국 미충족 의료 경험을 증가시킨다고 설명하였다[24]. 본 연구에서는 모형의 간소화를 위하여 지역 내 부족한 서비스 공급량을 미충족 수요의 유일한 발생 원인으로 가정하였으나, 연구결과는 간호간병통합서비스제공 병상수로 대변되는 의료자원의 확보량 외에도 다양한 차원의 요인들이 지역 내 미충족 수요 발생에 기여했을 가능성을시사한다.

미충족 수요의 발생기전을 심층적으로 탐구하기 위해서는 개인적 요인에서부터 의료기관종별 및 지역의 맥락적 요인까지 고려하는 다차원적 접근이 필요하다[25]. 의료전달체계의 경계가 모호하고 민간의료기관이 주를 이루며 행위별 수가제를 기반으로 하는 우리나라 보건의료체계의 특성은 국민의 미충족 의료 수요 형성에 영향을 미칠 수 있다. 지역의 의료이용 자체충족률은 기본적으로 수요와 공급에 의해 결정되지만[26] 우리나라에서는 인력 및 병상 등의 의료자원 공급량 외에도 상호경쟁관계나 전문화 양상 등 의료자원의 공급구조가 자체충족률에 더 큰 영향을 주는 것으로 밝혀져 있으므로 이러한 맥락적 요인에 대한 충분한 탐색이 필요하다[27]. 그뿐만 아니라, 미충족 의료의 개념상 인지된 욕구와 필요에 영향을 미치는 구조적 요인들을 이해하고 이를 조절하기 위한 노력이 수반되어야 한다. 일반적으로 의료필요도가 높고 의료접근성이 낮은 지역의 미충족 수요가 높을 것으로 생각할 수 있지만, Park 등(2020)의 연구에서는 지역 간 유의한 차이가 없었을 뿐 아니라 오히려 지리적 · 경제적 수준에서 의료서비스 접근성이 높을 것으로 예상되는 지역의 미충족 의료 경험률이 높은 것으로 나타났다[25]. 이러한 결과에 대하여 연구자들은 의료적으로 취약한 지역의 주민들이 구조적 불평등으로 인해 실제 서비스 이용량이 부족함에도 불구하고 상대적으로 인식하는 의료필요도가 적기 때문에 미충족 수요가 낮게 나타났을 가능성을 제기하였다[25]. 이는 본 연구에서 간호간병통합서비스 병상 확보 수준이 높지만 미충족 수요가 높게 나타난 지역들에 대해서 환자들이 인지한 간호간병통합서비스에 대한 필요도 측면을 고려해보아야 하는 이유이다. 의료자원이 취약한 지역의 경우 기존 입원간호서비스 이용을 위한 환경과 조건이 열악하였기 때문에 애초에 서비스 이용을 포기하거나 타협함으로써 인지된 필요 자체가 낮아졌을 가능성이 있으며, 지역주민의 연령, 교육수준, 경제력, 건강정보이해능력, 간호간병통합서비스에 대한 인지 정도 등에 따라도 수요가 달라질 수 있다. 그러므로 다양한 연구방법을 통한 미충족 수요의 측정과 발생 원인을 탐색하려는 추가적인 시도가 이루어져야 한다[25].

의료기관종별로는 맞춤형 병상 확보 전략을 수립해야 한다. 대부분이 간호간병통합서비스에 참여하고 있는 종합병원급 의료기관의 경우 전 병동을 간호간병통합서비스 제공 병동으로 전환하려는 시도가 필요하다. 이를 촉진하기 위하여 현행 의료질평가의 기준항목인 ‘간호간병통합서비스 제도 참여’ 여부를 ‘전 병동 간호간병통합서비스 운영’ 여부로 강화하는 방안을 고려할 수 있다. 또한 간호서비스의 질적 수준을 보장하는 동시에 병상을 빠르게 확대하기 위하여 수도권 소재 종합병원 중 간호등급 1~2등급 기관의 전 병동 통합병상 전환을 허용하는 방안도 검토할 수 있다. 전 병동 간호간병통합서비스 시행 의무기관인 공공의료기관을 중심으로는 법에 명시된 의무를 이행하도록 하는 적극적인 노력이 필요하다. 전 병동을 통합병상으로 운영하는 공공의료기관의 존재는 지역 내 민간병원과의 경쟁을 유도하여 민간병원의 통합병상 확대에 영향을 미칠 것으로 기대된다. 일부 병동만을 통합병동으로 운영했을 때 중증 환자가 일반병동에 편중되고 일반병동과 통합병동의 근무 인력 간 갈등이 심화되는 문제가 종종 보고되었으나, 전 병동을 통합병동으로 전환한 후에는 이러한 갈등이 자연스럽게 해결된 것으로 나타나[12] 수요의 충족 외에도 다양한 파급효과를 기대할 수 있다. 이처럼 공공의료기관을 중심으로 전 병동에서 간호간병통합서비스를 제공하는 기관을 늘리기 위해서는 지역 내 간호인력 확보가 필수적이다. 그러므로 지방의 간호인력 처우 개선을 위한 지자체의 협조와 재정지원이 반드시 뒷받침되어야 한다.

상급종합병원은 모든 기관이 간호간병통합서비스 시범사업에 참여하고 있음에도 불구하고 종합병원이나 병원에 비해 충족률이 낮았는데, 이는 서비스 이용과 간호인력의 쏠림 현상을 막기 위한 서울 및 수도권 상급종합병원의 참여 병동 수 제한 때문으로 해석된다[9]. 환자단체연합은 간병 필요도가 가장 높은 상급종합병원의 중증 환자가 규제로 인해 필요한 서비스를 이용하지 못하는 모순적 현실에 대해 꾸준히 문제를 제기해왔다[12, 13]. 간호간병통합서비스에 대한 중증 환자의 역차별을 줄이고 수요 충족률을 향상시키려면 상급종합병원의 참여 제한 규제 완화는 필연적이다. 상급종합병원은 인력과 시설자원이 풍부하므로 규제가 완화되면 병상이 매우 빠르게 확대될 것으로 예상된다. 그러나 규제 도입의 취지를 훼손하지 않으려면 단계적인 완화 전략이 필요하며, 지역 간 간호인력 확보 격차 해소를 위한 근본적인 대책이 반드시 마련되어야 한다.

간호인력 확보의 어려움은 병원급 의료기관의 간호간병통합서비스 제도 참여를 가로막는 주요한 요인이다[12]. 의료법상 간호사 정원기준이 1962년 명시된 이후 실질적 변화가 없었음에도 불구하고 2013년 병원급 의료기관의 19.4%만이 기준을 준수하고 있었다[28]. 간호간병통합서비스 제도는 의료법보다 더 높은 수준의 배치기준을 적용하고 있으며 기준에 미달할 경우 아예 사업 참여가 불가능하다[9]. 간호간병통합서비스에 참여하지 않은 병원급 의료기관의 간호등급 분포를 살펴보면 59.6%가 6등급 이하이거나 미신고 기관으로 사업 참여 기준을 충족하지 못하였으며, 높은 수가와 다양한 정책가산에도 불구하고 78.1%의 병원이 참여를 포기하였다[12]. 일각에서는 지방 중소병원에 입원하는 환자는 상대적으로 중증도가 낮고 간호수요보다 간병수요가 높으므로 현행 기준보다 완화된 인력배치 기준을 적용해야 한다는 주장이 제기되기도 한다[12]. 그러나 간호간병통합서비스의 핵심은 병동 간호인력의 배치수준을 향상시킴으로써 환자와 가족의 간병부담을 경감하고 질 높은 입원서비스를 제공하는 것이므로 최소한의 배치기준을 충족하지 못함에도 서비스를 제공하도록 허가하고 수가를 지급하는 현행 제도의 모순을 답습해서는 안된다. 건강보험공단은 2020년 1분기부터 간호관리료차등제 미신고 기관의 입원료 감산 비율을 기존의 2~5%에서 10%로 상향조정하였는데, 그 결과 병원의 미신고 기관은 2019년 4분기 47.9%에서 2020년 1분기 22.3%, 2021년 2분기 14.8%로 크게 감소하여 정책의지에 따라 의료기관의 간호인력 배치수준을 강화할 수 있는 가능성을 보여주었다[28]. 그렇지만 전국의 현실적인 간호인력 수급상황을 고려할 때 단기적으로는 인력배치 기준의 다양화를 추진하여 병원급 의료기관의 참여를 독려할 필요가 있다. 단, 최소한의 기준으로 간호관리 6등급 이상 기관까지 참여를 허용하여 환자의 안전을 확보해야 하며, 장기적으로는 인력 배치기준을 상향조정하고 간호인력 추가 증원을 위한 인력확보 대책을 추진해야 할 것이다.

본 연구에서는 환자와 의료전문가의 인지된 필요가 반영된 간호간병통합서비스 수요가 모두 간호간병통합서비스 또는 사적 간병서비스 이용으로 나타났다고 가정하였으나 실제 이용으로 발현되지 못한 잠재적 수요는 반영하지 못하였다는 한계가 있다. 이렇게 누락된 잠재적 수요는 본인부담금을 감당하기 어려운 경제적 취약계층의 미충족 수요를 간과했을 가능성을 내포한다. 미충족 수요는 다양한 방법으로 측정할 수 있다. 일반적으로 널리 쓰이는 방법은 설문조사를 통한 개인의 인지된 미충족 수요를 측정하는 방법이다[29]. 본 연구에서는 객관적인 서비스 이용량 자료를 확보하였기 때문에 전체 수요만을 추정하여 각 값의 차이로 미충족 수요를 측정하였으나 앞에서 설명한 것과 같이 전체 수요 측정에 오차가 있을 가능성이 있으므로 후속 연구에서는 입원을 경험한 환자나 보호자를 대상으로 주관적인 미충족 경험을 조사하고 그 원인에 대해 인터뷰를 통해 자세히 파악하는 등 다양한 방식으로 간호간병통합서비스의 미충족 수요를 측정할 것을 제언한다. 본 연구는 자료원의 공개 시기로 인하여 2019년 사적 간병률에 조사값을 적용하지 못하고 과거 간병률의 변화 추이를 기반으로 한 선형 모형을 가정하여 추정값을 적용하였다. 추정값을 기준으로 추계된 간호간병통합서비스 수요와 필요 병상수에 오차 가능성이 있으므로 추후 자료의 공개 후 정확한 조사값을 이용한 연구결과의 검증이 필요하다. 또한 의료기관종별 실제 병상가동률을 적용함으로써 상대적으로 병상가동률이 낮은 병원급 의료기관의 필요 병상수가 높게 추계되었다는 한계가 있다. 정책의 방향에 따라 목표하는 병상가동률을 다르게 적용한다면 필요 병상수의 추계값은 크게 변동될 수 있다. 따라서 연구결과 활용 시 이러한 연구방법의 한계를 충분히 감안할 것을 제언한다. 과거 우리나라의 병상공급 정책은 행정구역 단위 또는 진료권을 기준으로 수립되어왔으나 병상관리에 대한 시각이 공급자 중심에서 소비자 중심으로 변화하면서 의료이용을 고려한 의료생활권 기준의 병상수급 정책의 필요성이 대두되었다[30]. 이에 따라향후 지역별 지리 · 공간적 특성과 의료생활권, 그리고 의료자원 공급특성을 고려한 간호간병통합서비스 제공 병상 추계 연구가 이루어져야 할 것이다. 간호간병통합서비스 제공 병상의 확대는 곧 추가적인 간호인력 고용과 건강보험 재정 소요와 연결되므로 병상 확대에 따른 간호인력과 건강보험 재정을 추계하는 후속 연구가 필요하며, 간호간병통합서비스의 수가가 추가 간호인력 고용에 환류될 만큼 적정한지에 대한 평가도 이루어져야 한다.

우리나라에서 나타나는 공평한 의료자원 분배의 실패는 자원관리를 시장경제에 맡기고 있기 때문이라는 의견이 지배적이다. 의료서비스는 공공재적 성격을 갖고 있고 국가는 건강형평성을 달성해야 할 의무가 있다는 점을 고려할 때, 단일보험자제도인 우리나라 보건의료체계의 강점을 활용한 정부의 개입이 중요하다. 간호간병통합서비스의 지역별 · 의료기관종별 미충족 수요를 분석한 본 연구는 간호간병통합서비스 시범사업에 대한 중간 평가와 개선 방향을 제시하였다는 데 의의가 있다. 간호간병통합서비스 이용량은 매년 지속적으로 증가하였으나 서비스 제공병상의 부족과 불균형으로 충족되지 못한 수요가 매우 높았으며 지역 간 그리고 의료기관종별 충족률의 격차가 크게 나타났다. 인구의 고령화와 여성의 사회진출 확대로 간호간병통합서비스에 대한 수요는 증가할 것으로 예상되는 바, 모든 국민이 지역생활권 내에서 원하는 입원간호서비스를 받을 수 있도록 간호간병통합서비스 제공병상의 확대와 균등한 분배에 대한 활발한 논의가 이루어져야 한다. 의료기관종별 맞춤형 전략을 적용하여 간호간병통합서비스 참여병원의 통합병상 전환을 지원하는 동시에 미참여 병원의 참여를 유인하기 위한 정책적 개입이 필요하다. 통합병상 확대를 위해서는 질 높은 간호인력의 확보가 선행되어야 하므로 지역 간호인력의 유출을 막기 위한 정책적 노력 역시 지속되어야 한다. 서비스 공급량 외에도 간호간병통합서비스 이용의 불평등을 초래하는 원인을 다각도로 탐구하고 불평등을 유지하고 강화시키는 정치경제적 구조를 분석함으로써 이를 해소하기 위한 실질적인 간호정책을 개발해야 한다. 장기적으로는 의료생활권 중심으로 간호간병통합서비스 수요를 지역 내에서 자체적으로 충족하기 위한 전반적인 의료전달체계의 개혁이 이루어져야 할 것이다.