1. 연구의 필요성

생명공학의 급속한 발전으로 임상 실무현장이 고도화되고 다양해지면서 간호사의 역할도 점차 확장되고 있다. 특히, 간호사들은 임상에서 다양한 윤리적 상황을 경험하고 있으며, 대상자들도 윤리적 문제와 관련하여 간호사에게 더 많은 역할을 요구하고 있다. 이로 인해 간호사들은 임상에서 윤리적 문제에 대해 의사결정을 해야 하는 상황이 자주 발생하고 있다[1, 2]. 그러나 간호사들은 윤리적 의사결정을 내려야 하는 상황에서 병원의 정책이나 절차, 대상자가 처한 환경 등의 여러 가지 이유로 인해, 본인의 도덕적 가치관과 다른 의사결정을 해야 하는 경우가 많아 도덕적 갈등을 경험하게 된다. 또한, 간호사의 윤리적 의사결정이 대상자 건강에 직접 영향을 줄 수 있는 도덕적 결정인 경우, 간호사들은 윤리적 의사결정과정에서 스트레스를 경험할 수 있다[3].

윤리적 의사결정과 관련된 문제는 간호사에게만 국한되어 발생하는 것이 아니며, 간호사를 준비하는 간호대학생도 임상실습을 하는 동안 다양한 윤리적 의사결정 상황에 노출되면서 갈등을 겪는 것으로 보고되고 있다[4]. 간호대학생은 임상 실습에서 경험하는 윤리적 갈등을 해결하는 방법을 체계적으로 알지 못할수록 많은 스트레스를 경험하는 것으로 나타났다[5]. 이러한 스트레스나 갈등 상황은 간호대학생에게 간호사에 대해 부정적 인식을 줄 수 있으므로 간호대학생 때부터 윤리적 문제 상황에서 대처할 수 있는 의사결정 능력과 윤리에 대한 의식을 기르는 것이 중요하다[6].

윤리적 의사결정이란 윤리적 딜레마 상황이 발생하였을 때 자신의 신념이나 가치관을 토대로 도덕적인 판단과 인지 활동을 통해 합리적으로 의사결정 하는 것을 말하며, 간호사의 윤리적 의사결정은 간호사의 전문직 역할 중 필수적인 부분으로 간주하고 있다[7]. 특히, 윤리적 의사결정 시 발생할 수 있는 부작용을 최소화하고 올바른 의사결정을 하기 위해서는 자신감이 수반되어야 하는데[8], 윤리적 의사결정에 대한 자신감은 서로 상충하는 가치를 구별할 수 있고, 자신에게 기대되는 역할을 인식하며, 어떤 상황에서 적절한 행동을 할 수 있는 능력을 주관적으로 판단하는 것이다. 즉, 윤리적 의사결정 자신감은 스스로 윤리적 의사결정을 자신 있게 행할 수 있다고 믿는 것이다[9]. Sulmasy 등[10]은 윤리적 의사결정 자신감에 대해 윤리적 문제를 인식하고, 인식한 윤리적 문제에 대해 의사 결정하며, 간호사가 스스로 내린 윤리적 의사결정에 대하여 정당한 이유를 제시할 수 있는 것이라 설명하였다. 윤리적 의사결정과정에서 간호사가 자신감을 느낄수록 더욱 자신의 의견을 반영하기 위해 의사 표현을 하게 되고, 그 결과 대상자에게 긍정적인 영향력을 발휘할 수 있으며, 이때 간호사는 간호전문직에 만족감을 느낄 수 있다[6]. 따라서 간호대학생의 윤리적 의사결정 자신감과 관련이 있는 요인들을 탐색하고, 간호대학생들의 윤리적 의사결정 자신감을 향상하는 데 도움이 되는 방향을 제시할 필요가 있다.

특히 윤리적 의사결정 자신감과 관련된 다양한 요인 중 도덕적 민감성은 윤리적 문제들이 함축된 의사결정 상황에서 대상자의 간호상황에 대해 세밀하게 파악하여 대상자에게 가장 최선이 되는 행위를 결정할 수 있도록 도움을 주므로, 윤리적 의사결정 자신감의 핵심요소이자 선행요인으로 제시되고 있다[11, 12, 13]. 도덕적 민감성은 도덕적 의사결정의 주요한 요소로 도덕적 문제를 감지할 뿐만 아니라 윤리적으로 민감한 상황에서 간호사나 간호대학생 스스로 책임감을 인식하는 것이 포함된 개념이다[12]. Han 등[3]은 도덕적 민감성을 구성하고 있는 5개 하위영역을 제시하였는데, 여기에는 환자중심간호, 전문적 책임, 도덕적 의미, 도덕적 갈등, 선행이 포함된다. 첫 번째인 환자중심간호 영역은 간호업무 중심적 사고방식이 아닌 인간 중심의 접근방식으로 성찰을 통해 대상자를 민감하게 돌보는 것이 포함된 개념이며, 두 번째인 전문적 책임은 윤리적 문제와 관련된 임상 상황에서 도덕과 관련된 문제에 책임을 지니는 것을 의미한다. 세 번째인 도덕적 의미는 도덕적 결정과 행동에 대해 포괄적으로 해석하고, 그 결과를 반영하여 방안을 마련하는 과정을 말하며, 네 번째인 도덕적 갈등은 도덕적 문제 상황을 감정, 직관, 인지를 통해 이해한 후 간호사가 무엇을 해야 하는지 인식하는 것을 말하며, 마지막으로 선행은 간호사가 대상자의 이익을 위해 행동하고자 하는 도덕적 동기를 의미한다[12, 13]. 간호사가 윤리적인 지식과 높은 도덕적 민감성을 가질 때 대상자에게 최선의 간호를 제공할 수 있도록 윤리적 의사결정을 내릴 수 있으며[8], 간호대학생을 대상으로 한 선행연구에서도 도덕적 민감성이 향상된다면 간호대학생은 윤리적 의사결정 시 자신감을 가지고 판단할 수 있는 것으로 보고되고 있다[6].

한편, 간호사를 대상으로 한 선행연구에서 간호사의 윤리적 의사결정 자신감에 영향을 줄 수 있는 또 다른 주요 요인으로 생명의료윤리의식이 제시되고 있다[14]. 생명의료윤리는 간호사가 대상자의 건강 유지, 증진을 위해 간호를 수행할 때 지켜야 할 윤리 규범인 간호윤리보다 확장된 개념으로[15], 생명의료윤리는 생명과 관련된 문제에 접근하는 방법인 생명윤리(bioethics)와 의료현장에서 실무를 담당하는 의료인이 가져야 할 가치와 행동 규범인 의료윤리(medical ethics)가 포함되어있는 개념이다[16]. 2010년대에 의료현장에서 태아의 생명권, 안락사, 장기 이식, 뇌사 및 인간 생명공학 등과 관련한 윤리적 문제가 떠오르면서, 간호대학생을 대상으로 생명의료윤리의식과 관련된 연구가 꾸준히 진행되고 있다[17, 18]. 의료인이 윤리적 의사결정 시 대상자의 자기결정권을 보호하는 동시에 합리적인 윤리적 의사결정을 내리기 위해서는 생명의료윤리의식을 확립하는 것이 중요하다[11]. 그러나 생명의료윤리에 대해 알고 있다고 하더라도 도덕적 상황인식을 명확히 할 수 있는 도덕적 민감성이 확립되어 있지 않다면, 간호현장에서 직면하게 될 윤리적 의사결정 상황에서 적절한 결정을 하지 못하게 된다[11, 13]. 간호대학생 역시 도덕적 민감성과 생명의료윤리와 관련된 가치관이 바람직하게 확립된다면 실무현장에서 접하게 되는 윤리적 갈등 상황에서 자신감을 가지고 윤리적 의사결정에 참여할 수 있을 것이다[13, 17, 19]. 그러나 간호대학생을 대상으로 생명의료윤리의식이 윤리적 의사결정 자신감에 어떠한 영향을 주는지 확인한 선행연구는 찾기 힘들었으며, 간호대학생의 도덕적 민감성이 생명의료윤리의식[20]과 윤리적 의사결정 자신감[6]의 주요 영향요인임을 보고한 연구가 있었다. 따라서 간호대학생을 대상으로 생명의료윤리의식과 도덕적 민감성 및 윤리적 의사결정 자신감 간의 관계를 실증적으로 규명한다면, 윤리적 의사결정 자신감 향상을 위한 교육전략 수립에 기여할 수 있을 것이다.

본 연구변수와 관련하여 간호사와 간호대학생을 대상으로 진행된 선행연구들을 종합해 보면, 도덕적 민감성은 생명의료윤리의식[11, 20, 21]과 윤리적 의사결정 자신감[6, 8, 14]에, 생명의료윤리의식은 윤리적 의사결정 자신감[14]에 긍정적 영향을 미치는 요인으로 제시되고 있다. 즉, 도덕적 민감성과 생명의료윤리의식에 긍정적 영향을 미치고, 간호대학생이 인지하는 도덕적 민감성을 통해 증진된 생명의료윤리의식이 윤리적 의사결정 자신감을 향상시킬 것으로 유추해 볼 수 있다. 하지만, 현재까지 간호대학생이나 간호사를 대상으로 이에 관한 연구가 활성화되지 않아 이들 변수 간의 관계를 심도 있게 이해하기에는 선행연구가 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 간호대학생을 대상으로 도덕적 민감성, 생명의료윤리의식과 윤리적 의사결정 자신감 수준을 파악하고, 도덕적 민감성과 윤리적 의사결정 자신감의 관계에서 생명의료윤리의식의 매개효과를 규명하고자 한다. 이를 통해 간호대학생들을 위한 간호윤리 관련 교육과정 개선 및 교수 ․ 학습 전략 개발에 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 간호대학생이 인지한 도덕적 민감성, 생명의료윤리의식과 윤리적 의사결정 자신감의 관계를 파악하고, 도덕적 민감성과 윤리적 의사결정 자신감의 관계에서 생명의료윤리의식의 매개효과를 규명하기 위한 것이다. 구체적 목적은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 횡단적 조사연구로 간호대학생이 인지한 도덕적 민감성과 윤리적 의사결정 자신감의 관계에서 생명의료윤리의식의 매개효과를 규명하기 위한 것이다.

2. 연구대상

본 연구의 표적모집단은 국내 간호학과에 재학 중인 간호대학생으로, 연구대상자는 2개 도시에 소재한 7개 4년제 간호학과에 재학 중인 간호대학생을 편의표집하였고, 이 중 본 연구에 참여하기로 동의한 자를 대상자로 선정하였다. 적정 표본 수를 선정하기 위해 G*Power 3.1.7을 이용하여 분석한 결과, 다중회귀분석을 위해 유의수준 α는 .05, 검정력 95%, 효과크기 0.10[21], 예측변수(연구변수, 대상자 특성)를 9개로 설정하면 최소 245명이 필요하다. 이를 근거로 탈락률을 고려해 총 300부의 질문지가 배부되었고, 이 중 271부가 회수되어 최종분석에 사용되었다(응답률 90.3%).

3. 연구도구

4. 자료수집 및 윤리적 고려

본 연구는 대상자의 권익 보호를 위해 연구자 소속 기관의 기관연구윤리심의위원회 심의를 거쳐 승인(승인번호: 1041223-202003-HR-05)을 받은 후 수행하였다. 자료수집기간은 2020년 4월 25일부터 5월 5일까지였으며, 자가 보고식 온라인 설문지를 사용하여 수집하였다. 먼저 본 연구대상 기관에 협조를 요청하고, 기관별 절차에 따라 승인을 받았다. 연구를 승인한 7개 기관에서 선정해준 학년별 대표 28명에게 연구설명문과 온라인 설문지가 링크된 주소를 보내어 문자 메시지로 전달하도록 하였다. 문자를 받은 대상자가 연구 설명문과 참여 동의서를 읽고, 자발적으로 동의한 후 설문조사에 참여하도록 하였다. 동의하지 않을 때는 설문조사가 자동 종료되도록 하였다. 조사에 참여한 대상자에게는 응답 시간은 평균 15~20분을 고려한 답례품을 제공하였다. 연구 설명문과 참여 동의서에는 연구의 목적과 내용에 대한 안내, 대상자 권리, 익명성과 비밀보장, 자발적 동의와 철회를 할 수 있으며, 연구 외 다른 목적으로 사용하지 않는다는 내용을 제시하였다.

5. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 이용하여 통계분석을 하였다.

1. 간호대학생의 특성과 이에 따른 도덕적 민감성, 생명의료윤리의식 및 윤리적 의사결정 자신감의 차이

연구대상자 271명 중 여학생은 90.8%였고, 1학년 23.6%, 2학년 25.5%, 3학년 23.2%, 4학년 27.7%였다. 종교는 없는 경우가 55.0%, 임상 실습 경험은 없는 경우 57.9%, 있는 경우 42.1%였고, 대상자의 85.2%는 간호학과에 입학 후 생명윤리 관련 교육을 받은 경험이 있는 것으로 나타났다. 앞으로 윤리 관련 교육에 참여 의사가 있는 학생은 87.8%, 한국간호사윤리강령 내용에 대해 알고 있는 학생은 76.8%였다(Table 1).

Table 1
Differences in Moral Sensitivity, Biomedical Ethics Awareness, and Perceived Ethical Confidence by Characteristics of Participants (N=271)

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특성에 따른 도덕적 민감성, 생명의료윤리의식, 윤리적 의사결정 자신감 정도는 성별, 학년, 종교, 임상 실습 경험, 생명윤리 관련 교육 이수 경험, 윤리 관련 교육 참여 의사, 한국간호사 윤리강령 내용 인지 여부에 따라 각각 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p<.05). 즉, 남학생이 여학생보다 도덕적 민감성(p=.025), 생명의료윤리의식(p=.027), 윤리적 의사결정 자신감(p<.001)이 높았으며, 종교가 있는 경우가 없는 경우보다 도덕적 민감성(p<.001), 생명의료윤리의식(p<.001), 윤리적 의사결정 자신감(p<.001)이 높았다. 또한, 임상에 대한 실습경험이 있는 경우가 없는 경우보다 도덕적 민감성(p=.001), 생명의료윤리의식(p<.001), 윤리적 의사결정 자신감(p=.021)이 높았으며, 생명윤리와 관련된 교육을 받은 경우가 없는 경우보다 도덕적 민감성(p=.033), 생명의료윤리의식(p=.004), 윤리적 의사결정 자신감(p=.001)이 높았다. 마지막으로 윤리 관련 교육 참여 의사가 있는 경우가 없는 경우보다 도덕적 민감성(p=.001), 생명의료윤리의식(p<.001), 윤리적 의사결정 자신감(p<.001)이 높았으며, 한국간호사윤리강령 내용에 대해 알고 있는 경우가 모르는 경우보다 도덕적 민감성(p<.001), 생명의료윤리의식(p<.001), 윤리적 의사결정 자신감(p<.001)이 높았다. 학년에 따른 차이를 집단 간 사후 분석한 결과, 도덕적 민감성은 4학년이 1, 2학년보다(F=7.19, p<.001), 생명의료윤리의식은 4학년이 1, 2, 3학년보다(F=11.76, p<.001), 윤리적 의사결정 자신감은 4학년이 1학년보다(F=3.76, p=.011) 더 높은 것으로 나타났다(Table 1).

2. 간호대학생의 도덕적 민감성, 생명의료윤리의식, 윤리적 의사결정 자신감 수준

간호대학생의 도덕적 민감성 정도는 7점 만점에 4.51±0.50점, 영역별로는 환자중심 간호 영역이 4.97±0.83점으로 가장 높았고, 도덕적 의미 영역이 4.27±0.60점으로 가장 낮았다. 생명의료윤리의식 정도는 4점 만점에 2.47±0.47점, 영역별로는 인공임신중절 영역이 2.66±0.62점으로 가장 높았고, 안락사 영역이 2.32±0.60점으로 가장 낮았다. 윤리적 의사결정 자신감은 5점 만점에 3.57±0.45점으로 나타났다(Table 2).

Table 2
Level of Moral Sensitivity, Biomedical Ethics Awareness, and Perceived Ethical Confidence (N=271)

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3. 간호대학생의 도덕적 민감성, 생명의료윤리의식, 윤리적 의사결정 자신감 간의 상관관계

본 연구변수 간의 상관관계를 분석 결과, 도덕적 민감성은 생명의료윤리의식(r=.52)과 윤리적 의사결정 자신감은 도덕적민감성(r=.60), 생명의료윤리의식(r=.50)과 각각 유의한 순 상관관계가 있는 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3
Correlational Relationships among the Variables (N=271)

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4. 간호대학생의 도덕적 민감성과 윤리적 의사결정 자신감 간의 관계에서 생명의료윤리의식의 매개효과

간호대학생의 도덕적 민감성과 윤리적 의사결정 자신감의 관계에서 생명의료윤리의식의 매개효과를 검증하기 위해 Baron과 Kenny [25]의 매개효과 검증 방법론에 따라 세 단계 검정을 수행하였다. 먼저 회귀분석을 위한 가정을 확인하기 위해, 독립성, 다중공선성, 정규성, 등분산성을 확인하였다. Durbin-Watson값은 1.83~1.97로 상호 독립적이었고, 독립변수 간 상관관계 계수는 .80 미만, 분산팽창인자(variance inflation factor)는 0.73~1.38로 다중공선성이 없는 것으로 나타났다. 또한, 잔차의 산포도를 확인한 결과 특이값이 없었으며, 모형의 선형성, 오차의 정규성과 등분산성이 확인되었다.

1단계로 독립변수가 매개효과에 미치는 영향에 대해 검증한 결과, 독립변수인 도덕적 민감성은 매개변수인 생명의료윤리의식에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(β=.52, p<.001). 2단계로 독립변수가 종속변수에 미치는 영향을 검증한 결과 도덕적 민감성은 윤리적 의사결정 자신감에 유의한 영향을 미치는 것을 확인하였다(β=.60, p<.001). 최종 3단계에서 독립변수와 매개변수가 종속변수에 미치는 영향에 대한 검정결과, 도덕적 민감성(β=.47, p<.001)과 생명의료윤리의식(β=.25, p<.001)은 윤리적 의사결정 자신감에 각각 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 종속변수에 대한 독립변수의 효과인 3단계 회귀계수(β=.47)가 2단계 회귀계수(β=.60) 보다 유의하게 적은 것으로 나타나, 도덕적 민감성이 윤리적 의사결정 자신감에 영향을 미치는 데 있어서 생명의료윤리의식은 부분 매개역할을 하는 것으로 판단하였다(Table 4).

Table 4
Mediating Effect of Biomedical Ethics Awareness between Moral Sensitivity and Perceived Ethical Confidence (N=271)

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추가적으로 생명의료윤리의식의 매개효과 유의성 검증을 위해 Hayes, Rockwood [26]가 제안한 분석법에 의해 Bootstrapping을 실시하고 간접효과와 신뢰구간을 확인하였다. Bootstrapping을 위해 재추출한 표본 수는 5,000개였고, 95% 신뢰구간을 통해 추정된 매개효과 계수값(간접효과)의 하한 한계와 상한 한계를 확인한 결과는 Table 5와 같다. 생명의료윤리의식의 매개효과 계수값은 0.19였으며, 신뢰구간 95%에서 매개효과 계수값(간접효과)의 하한값(.12)과 상한값(.27)이 0을 포함하고 있지 않아, 도덕적 민감성과 윤리적 의사결정 자신감의 관계에서 생명의료윤리의식의 매개효과가 통계적으로 유의한 것[26]으로 확인되었다(Table 5).

Table 5
Bootstrapping Results on Mediating Effects of Biomedical Ethics Awareness (N=271)

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