1. 연구의 필요성

인간은 살아가는 동안 크고 작은 위기를 경험하는데 그중 삶을 뒤흔들 정도의 충격적이고 위협적인 사건에 대한 심리적, 정서적 반응을 외상(trauma)이라고 한다[1]. 외상 사건은 개인이 직접 경험한 것뿐만 아니라 타인이 경험한 사건을 목격하는 것, 가까운 이의 외상 사건을 알게 되는 것까지 포함한다[2]. 최근에는 외상에 대한 판단 기준이 사건 자체보다 사건에 대한 개인의 주관적 해석이 강조되고 있다. 즉 일상의 스트레스 사건도 개인의 자기개념과 관계유형 및 대처 능력을 위협할 수 있다는 점에서 외상 사건이 될 수 있다[3]. 이러한 일상에서 외상 사건 경험이 적절하게 관리되지 못할 때 침습적 사고, 과잉 각성, 회피, 우울 등과 같은 외상 후 스트레스 증상을 유발하게 되고, 이러한 증상이 심각한 수준으로 지속되는 경우는 외상 후 스트레스 장애로 진행될 수 있다[4].

간호사는 심각한 외상이나 중증질환자에게 간호를 제공해야 할 뿐만 아니라 응급상황 대처, 감염병 노출, 환자상태 악화, 투약오류를 비롯한 각종 환자안전사고, 환자의 갑작스러운 죽음[5, 6] 등과 같은 강도 높은 스트레스 상황에 놓이게 된다. 또한 환자의 다양한 요구를 해결하는 과정에서 동료 간호사나 다른 직종의 종사자와 갈등을 겪거나 환자, 보호자, 직장동료의 언어폭력, 신체적 위협이나 폭력, 비정상적인 행동을 보이는 환자 등과 같은 다양한 외상 사건을 겪게 된다[5, 6, 7, 8]. 이러한 외상 사건 경험이 많을수록 외상 후 스트레스의 위험도도 높아진다[9]. 종합병원의 전체 부서에 근무하는 간호사를 대상으로 한 선행연구에서 간호사의 54.6%가 외상 후 스트레스 증후군의 고위험군으로 나타났고[10], 종합병원 중환자실 간호사의 62%가 외상 후 스트레스 고위험군으로 보고되었다[7]. 외상 후 스트레스는 간호사 개인에게는 심리적, 신체적 건강에 부정적인 영향을 초래할 뿐만 아니라 조직 측면에서는 업무 효율성 저하와 직무 스트레스 가중, 이직률 증가 등의 간호인력 관리의 문제로 이어질 수 있기 때문에[5, 11], 간호사의 외상 후 스트레스에 대한 중재를 제공하는 것은 중요하다[12].

동일한 외상 사건을 경험한다고 해서 모든 사람이 똑같은 강도의 외상 후 스트레스 증상을 경험하는 것은 아니며, 역경을 극복하고 적응하는 능력인 극복력(resilience)이 높은 사람은 스트레스 상황에 적극적으로 대처하여 빠르게 회복될 수 있다[13]. 선행연구에서 극복력이 높은 간호사는 낮은 간호사에 비교해 볼 때 부정적 정서와 위기 상황에 효과적으로 대처하여 정신적, 신체적인 건강을 유지하였고, 간호업무 수행능력도 높다고 보고되었다[11]. 반면 극복력이 낮은 간호사는 스트레스 상황에 대처 능력은 부족하고 우울과 불안 수준이 높아 소진상태에 이르러 결국 이직이나 퇴직을 결정하는 것으로 알려졌다[13]. 극복력은 훈련이나 중재를 통해 개발될 수 있는 역량으로 간호 현장에서 경험하는 다양한 외상 사건으로 인한 외상 후 스트레스 관리에 중요한 역할을 하는 요소이다[14].

Tedeschi와 Calhoun [1]은 외상 후 성장(posttraumatic growth) 개념을 제시하였는데, 이는 개인의 기능이나 적응 수준이 외상 이전의 수준 이상으로 질적 성장이 일어나는 것을 의미한다[1]. 외상 후 성장을 경험한 개인은 외상 사건에 대한 대처 능력과 극복력이 강화되고, 외상 사건이 미치는 부정적인 영향도 완화될 수 있다는 점을 고려할 때[1], 외상 사건에 쉽게 노출되는 간호사의 외상 후 성장을 돕는 과정은 외상 후 스트레스 관리에 중요한 요소라 할 수 있다[15]. 외상 후 성장은 외상 사건에 대한 관점이 변화되는 인지 재구조화 과정이 중요하며, 이는 글쓰기와 같은 자기분석과 정서적 고통을 공유하는 자기 노출 과정에서 촉진될 수 있다[1].

글쓰기로 생각과 감정을 표현하는 활동은 심리 치료의 보완적인 방법으로 널리 활용되고 있으며[16], 특히 외상 사건에 관한 생각과 감정을 반복적인 글쓰기를 통해 치유하는 표현적 글쓰기는 외상 사건에 대한 부정적인 사고를 변화시키는 인지적 재구조화와 정서적 고통을 완화하는 데 효과가 있다고 보고되었다[17]. 표현적 글쓰기는 외상 사건과 관련된 부정적인 감정과 생각을 정리하고 통합하기 위한 목적으로 수행되는 구조화된 방법이라는 점에서 의사소통, 정보 공유, 창의적 표현 등이 목적인 일반적 글쓰기와 구별되는 심리 · 사회적 중재방법이다[16, 17]. 표현적 글쓰기는 치료자와 대상자 사이에 대화를 중심으로 이루어지는 대화 중심 치료(talk therapy)와 달리 중재자의 직접적인 개입이 최소화되기 때문에 비용과 시간을 절감할 수 있고[18], 장소에 구애받지 않기 때문에 온라인으로도 시행 가능하다는 장점이 있다[19, 20]. 또한 표현적 글쓰기를 통해 외상 경험을 객관화하여 새로운 의미를 발견하는 과정을 통해 극복력이 증진되고[21, 22], 외상 사건에 대한 관점을 달리하게 되면서 정서적 고통이 완화되는 인지적 · 정서적 변화로 외상 후 성장이 촉진될 수 있다[14, 23, 24]. 이러한 점에서 표현적 글쓰기는 외상 사건으로 인한 외상 후 스트레스를 관리하고 외상 후 성장을 촉진하도록 돕는 효과적인 중재임을 알 수 있다.

간호사는 대상자와 상호작용에서 다양한 요구를 파악하고 해결하는 과정에서 간호사 개인의 생각과 감정은 억압되기 쉬운 간호업무의 특성을 고려해 볼 때 표현적 글쓰기는 시간과 장소에 구애받지 않고[18, 19], 외상 사건을 글로 표현하도록 하여 간호사의 외상 후 스트레스를 감소시키고, 극복력과 외상 후 성장을 증진하는 데 효과적인 중재로 생각된다. 하지만 외상 후 스트레스 고위험군인 간호사를 대상으로 표현적 글쓰기를 적용하고 효과를 확인한 연구는 제한적으로 수행되었다. 중환자실에 근무하는 간호사에게 표현적 글쓰기를 적용한 국내 연구[24]에서는 극복력 향상에는 유의한 효과가 있었지만, 이차적 외상 스트레스에는 효과가 없었고, 코로나19 상황에서 미국 간호사를 대상으로 수행된 국외 연구[25]에서는 스트레스 감소에는 효과가 있었던 반면 극복력에는 유의한 변화가 없는 것으로 보고되었다. 이상의 선행연구에서 제언한 프로그램의 시간, 횟수 및 구성 전략의 수정을 토대로 표현적 글쓰기 중재가 간호사의 외상 후 스트레스와 극복력, 외상 후 성장에 미치는 효과를 확인할 필요가 있다.

코로나19 팬데믹의 영향으로 언택트(untact: un+contact 합성어)가 새로운 패러다임으로 등장하여 원격의료, 원격학습, 원격근무 등의 다양한 비대면 방법이 일상화되고 있다. 이에 원격화상 기반의 표현적 글쓰기 프로그램의 효과가 확인된다면 다양한 간호 현장에서 간호사가 쉽게 이용할 수 있는 원격기반의 스트레스 관리 프로그램으로 활용될 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 언택트(untact) 방법인 원격화상 기반의 표현적 글쓰기 프로그램을 외상 경험이 있는 간호사에게 적용하여 외상 후 스트레스, 극복력, 외상 후 성장에 미치는 효과를 확인하는 데 있다.

3. 연구가설

본 연구의 가설은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 원격화상 기반 표현적 글쓰기 프로그램이 외상 경험이 있는 간호사의 외상 후 스트레스, 극복력, 외상 후 성장에 대한 효과를 확인하기 위한 무작위 대조군 전 · 후 실험연구이다.

2. 연구대상자

본 연구는 전라북도에 소재한 병원에서 근무하는 간호사들을 대상으로 수행되었다. 구체적인 대상자 선정기준은 1) 외상 경험 평가도구[26]를 이용하여 설문한 결과 1개 이상의 외상 사건 경험을 겪은 자, 2) 본 연구 수행의 목적을 이해하고 자발적으로 연구참여에 서면으로 동의한 자, 3) 원격화상시스템 활용이 가능한 자로 하였다. 제외 기준은 1) 정신과 상담이나 약물치료를 받는 자와 2) 외상 경험 평가도구[26]에서 외상 사건에 대한 주관적 고통 정도가 ‘전혀 고통스럽지 않다’라고 표시한 자였으며, 이는 정신질환의 진단 및 통계 편람 제5판에 제시된 외상 경험은 ‘개인의 내적인 힘으로 견디기 힘들고 예상하지 못한 사건을 경험하는 것’이라는 기준에 따라 고통이 전혀 없는 대상자는 외상 사건을 경험하였다고 볼 수 없어 제외하였다. 3) 외상 경험 평가도구[26]에서 외상 사건에 대한 주관적 고통 정도가 ‘매우 고통스럽다’라고 표시한 자였으며, 이는 외상 후 스트레스 증상이 매우 심한 급성기 상태에서는 좀 더 적극적인 치료가 필요할 수 있다고 판단하여 제외하였다[27].

본 연구대상자 수는 G*Power 3.1.9.7 프로그램을 활용하여 반복측정 분산분석(Repeated measured ANOVA), 효과 크기는 .25, 검정력은 .95, 유의수준은 .05로 설정한 결과 집단별 22명으로 산출되었다. 본 연구에서 효과 크기는 Lee [28]의 연구를 토대로 설정하였다. 탈락률을 고려하여 실험군과 대조군에 30명씩 총 60명을 선정하였다. 선정된 대상자는 모바일 무작위 제비뽑기 앱을 이용하여 홀수는 대조군에 짝수는 실험군에 배정하였다. 본 연구대상자 선정 과정은 Figure 1과 같다.

Figure 1
Flow chart of the study.

• Download Figure

3. 연구도구

4. 연구진행 및 자료수집

자료수집을 위하여 전라북도에 소재한 일개 병원을 연구자가 직접 방문하여 연구의 실시, 목적, 내용, 방법 등에 대한 설명 후 담당 부서장에게 연구 수행에 관한 승인을 받았다. 연구대상자는 각 부서의 게시판에 모집 공고문을 게시하여 모집하였고, 연구의 목적과 진행 절차에 대한 설명 후 연구참여에 관한 자발적 동의를 한 간호사 중 선정기준과 제외기준에 따라 대상자를 선정하였다.

본 연구의 설문조사는 연구보조원이 실시하였고, 실험군의 사전 조사는 프로그램 시작 전에 설문 링크를 통해 온라인으로 실시하였고, 사후 조사는 6회기의 프로그램 종료 직후에 같은 방법으로 실시하였으며, 추후 조사는 프로그램 종료 3주 후에 실시하였다. 대조군의 사전, 사후, 추후 조사는 실험군의 사전 조사 전에 3주 간격으로 2회에 걸쳐 온라인 설문조사를 하였다. 대상자들은 일반적인 특성과 외상 후 스트레스, 극복력, 외상 후 성장에 관한 구조화된 모바일 설문을 작성하도록 하였고, 평균 설문 시간은 약 20분 정도 소요되었다.

5. 표현적 글쓰기 프로그램

본 연구의 글쓰기 프로그램은 Pennenbaker [22]의 표현적 글쓰기에 관한 개념과 글쓰기 활동의 원칙을 토대로 하고, 구체적인 글쓰기 지시를 통한 구조화된 글쓰기 기법이 효과적이라는 선행연구[34]를 바탕으로 구성하였다. 회기에 따른 진행 과정은 Park과 Yi [35]가 제시한 글쓰기 단계를 참조하여 도입-전개-마무리 3단계(6회기)로 재구성하였고, 매회기마다 구체적인 글쓰기 주제를 제시하였다. 본 프로그램은 매주 2회기 씩, 한 회기당 90분으로 총 3주간 진행되었고, 프로그램 진행은 제 1저자가 수행하였다. 프로그램을 진행한 연구자는 정신건강 간호사 2급 자격증과 심리상담사 1급 자격증을 소지하고 임상에서 간호사 대상 교육 프로그램을 다년간 진행한 경험이 있고, 개인 상담 훈련에서 표현적 글쓰기 방법을 활용한 경험이 있다. 프로그램 진행하기 전 실험군에 온라인 링크를 통해 프로그램에 대한 안내문, 워크북 및 Zoom 프로그램 설치 방법을 공유하였고, Zoom 사용 방법에 대한 설명과 함께 얼굴이나 목소리를 노출하고 싶지 않을 경우를 대비하여 음소거 및 카메라 끄기 방법을 추가로 설명하였다. 간호사의 교대근무를 고려하여 실험군을 세 그룹으로 나누어서 진행하였고, 한 그룹에 최대 12명을 넘지 않도록 배정하여 진행하였다.

본 연구의 글쓰기 프로그램은 총 6회기로 구성되어 있고, 6회기 동안 외상 사건에 대해 반복적이고 단계적인 글쓰기를 하도록 진행하였다. 이는 초기에는 받아들이기 어려웠던 외상 사건 경험에 관한 관점이 반복적인 글쓰기 과정에서 긍정적으로 변화되면서 외상 후 성장으로 이어진다는 점[22]을 반영한 것이다. 프로그램의 매회기는 도입(20분), 전개(40분), 마무리(30분)로 진행되었고, 도입 시간에는 대상자들 간의 일상생활 경험을 나누는 시간을 갖고 이후에 연구자가 준비 클래식 음악을 들으며 대상자가 경험한 외상 사건이나 경험을 떠올리는 자유연상 시간을 가졌다. 전개 단계의 글쓰기에서는 약 40분 동안 외상 사건과 관련되어 떠오르는 생각을 문법이나 형식에 구애받지 않고 자유롭게 글로 쓰도록 하였다. 글쓰기가 끝난 후에는 글쓰기 중에 느꼈던 생각이나 감정을 정리하는 소감 나누기 시간을 갖고 마무리 시간에는 다음 회기 진행 내용에 대해 간단히 안내하였다. 또한 글쓰기의 내용은 공개하지 않아도 되며, 매회기의 프로그램이 종료될 때 대상자가 자유롭게 버린다는 점을 설명하여 대상자가 글쓰기 내용을 공유하는 것에 대한 부담을 갖지 않도록 하였다. 프로그램 내용과 관련된 질문은 프로그램을 진행하는 중에 화상 프로그램의 대화 창을 사용해서 질문하도록 하였고, 프로그램 외의 시간에는 연구자와 연구보조원의 연락처를 공유하여 프로그램 진행과 관련된 사항을 질문하도록 하였다.

회기별 목적, 목표 및 활동 내용은 Table 1에 제시되어 있다. 1회기는 ‘프로그램 소개 및 자유연상’이라는 주제로 프로그램의 목적과 방법에 관해 설명하였고, 표현적 글쓰기 연습의 하나로 떠오르는 생각, 감정, 기억을 자유롭게 써보도록 하였다. 2회기는 ‘외상 경험과 마주하기’라는 주제로 간호사로서 경험한 외상 사건과 관련된 생각과 기분, 또는 꿈들과 연관된 것이 있는지를 주제로 글쓰기를 하였다. 3회기는 ‘나의 감정 인식하기’라는 주제로 외상 경험과 관련된 감정과 생각들을 탐색하고, 표현하지 못하고 억압해 놓은 자신의 감정을 글로 쓰고 확인하는 시간을 가졌다. 외상 경험 또는 가족이나 친구 중에 현재의 나를 힘들게 하는 것과 연관된 것이 있는지, 그런 경험들이 나에게 어떤 영향을 미쳤는지를 써보도록 하였다. 글쓰기를 마친 후에는 소감을 나누는 시간에 글을 쓰면서 느낀 감정을 말로 표현하도록 하였고, 대상자가 북받치는 감정으로 눈물을 흘리는 등 안정화가 필요한 경우에는 연구자가 지지적인 표현으로 감정이 정리되도록 하였고, 대상자들 이 서로 수용적이고 지지적인 태도로 기다려주는 시간을 가졌다. 4회기는 ‘의미 발견하기I’라는 주제로 외상 사건에 대한 새로운 관점을 찾아보는 시간으로 진행되었고, 외상 사건에서 잃은 것과 얻은 것은 무엇이며, 제삼자의 관점에서 자신을 바라본다면 어떤 조언이나 도움을 줄 수 있는지 등에 관한 글쓰기를 하였다. 5회기는 ‘의미 발견하기II’라는 주제로 외상 사건에 대해 부정적이고 침습적인 사고와 감정에서 변화된 점을 발견하는 시간을 가졌다. 6회기는 ‘나에게 편지쓰기’라는 주제로 외상 사건 경험에 대한 변화된 생각과 감정을 자신에게 편지를 쓰는 형식으로 정리하는 시간을 가졌고, 프로그램 참여 소감을 나누고 프로그램을 종료하였다.

Table 1
Contents of the Videoconferencing-based Expressive Writing Program

• Download Table

6. 자료분석

본 연구에서 수집된 자료의 분석은 SPSS/WIN 25.0 프로그램을 활용하였고, 구체적인 분석방법은 다음과 같다. 대상자의 일반적 특성은 빈도분석과 평균 및 표준편차를 산출하여 분석하였다. 실험군과 대조군 간의 동질성 검정은 독립 t-test, χ² test, Fisher’s exact test, Mann-Whitney U 검정으로 분석하였다. 종속변수의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk 검정으로 확인하였다. 실험군과 대조군의 프로그램 전, 프로그램 종료 후, 종료 3주 후 종속변수의 차이 검정은 반복측정 분산분석과 Bonferroni 사후 검정을 하였고, Mauchly 구형성 검정 결과에서 구형성 가정이 기각된 경우는 Greenhouse-Geisser 교정값을 적용하였다. 본 연구의 도구 신뢰도 Cronbach’s α값을 산출하였다.

7. 윤리적 고려

본 연구는 전북대학교 생명윤리위원회의 승인(JBNU 2020-06-011-001) 후에 2020년 8월 18일부터 11월 6일까지 시행하였다. 연구자가 연구참여 의사를 밝힌 대상자에게 연구목적, 방법 및 프로그램에 관한 상세한 설명을 제공하였다. 이후 연구보조원이 연구의 목적, 과정, 참여 인원, 참여 과정, 연구 철회가능성, 연구의 부작용과 위험 요소, 개인 정보 보장, 연구참여에 관한 보상, 연락처 등이 기재된 연구 동의서를 제공하고 연구참여에 관한 서면동의서를 받았다. 수집된 자료는 연구자가 생명윤리위원회가 정한 기준에 따라 보관한 뒤 폐기된다는 것과 연구참여 중이라도 대상자가 원할 때는 언제든지 어떠한 불이익이 없이 연구참여를 중단할 수 있음을 구두와 서면으로 설명하였다. 연구대상자 전원에게 소정의 답례품을 제공하였고, 실험군에는 프로그램 참여에 대한 보상으로 소정의 답례품을 따로 제공하였다. 대조군에는 실험군의 추후 조사가 끝난 후 실험군에 제공된 동일한 표현적 글쓰기 프로그램을 2~3회기 제공하였다.

1. 일반적 특성과 종속변수에 대한 사전 동질성 검정

대상자의 성별은 실험군은 남성이 1명(4.2%), 대조군은 3명(12.5%)으로 여성이 대부분이었고, 연령은 30대가 실험군은 10명(41.6%), 대조군은 11명(45.8%)으로 가장 많았다. 대상자의 결혼상태는 실험군의 기혼자는 12명(50.0%), 대조군은 11명(45.8%)이었고, 무교인 경우가 실험군은 14명(58.3%), 대조군은 15명(62.5%)이었다. 교육 정도는 실험군은 학사 이상인 경우가 16명(66.7%), 대조군은 15명(62.5%)이었다. 대상자의 직위는 일반간호사가 실험군은 21명(87.5%), 대조군은 22명(91.7%)으로 대부분을 차지하였고, 간호사의 총 경력은 실험군은 평균 11.5년이었고, 대조군은 5.3년이었다. 근무 형태는 실험군은 20명(83.3%), 대조군은 18명(75.0%)이 일반병동에서 근무 중이었고, 실험군은 19명(79.2%), 대조군은 15명(62.5%)이 교대근무로 응답하였고, 월수입은 251만원 이상 300만원 이하인 경우가 실험군은 11명(45.8%), 대조군은 12명(50.0%)이었다.

두 집단 간의 일반적 특성에 대한 동질성을 확인한 결과, 성별(χ²=1.09, p=.609), 연령(χ²=0.45, p=.799), 결혼상태(χ²=0.08, p=.773), 종교(χ²=0.09, p=.768), 교육 정도(χ²=0.09, p=.763), 직위(χ²=0.22, p=.500), 간호사 총 경력(t=-1.89, p=.058), 근무 형태(χ²=0.51, p=.477), 교대근무 형태(χ²=1.61, p=.204), 월수입(χ²=0.11, p=.946) 등 모든 특성에서 두 집단 간에 차이가 없는 것으로 나타나 집단의 동질성을 확인하였다.

사전 조사에서 종속변수의 동질성을 검정한 결과 외상 후 스트레스(t=1.71, p=.094), 극복력(t=-0.68, p=.503), 외상 후 성장(t=-0.15, p=.878) 등 모든 변수에서 유의한 차이가 없는 것을 확인하여 두 집단의 종속변수는 동질 하였다(Table 2).

Table 2
Homogeneity of General Characteristics, Dependent Variables between Groups (N=48)

• Download Table

2. 원격화상 기반 표현적 글쓰기 프로그램의 효과 검정

1) 가설 1

본 연구의 ‘실험군은 대조군보다 외상 후 스트레스 증상 정도는 낮을 것이다.’에 대한 검정 결과 실험군과 대조군의 시간에 따른 외상 후 스트레스의 차이는 측정 시점과 집단의 교호작용에 유의한 차이가 있는 것으로 나타나(F=135.41, p<.001) 가설 1은 지지되었다(Table 3). Bonferroni 사후 검정 결과 외상 후 스트레스는 실험군의 경우 프로그램을 시행한 후인 사후조사에서 점수가 유의하게 낮았고, 추후 조사에서도 유지되었다. 대조군의 경우 사전 조사, 사후 조사, 프로그램 종료 3주 후의 점수에는 유의한 차이가 없었다.

Table 3
Comparison of Posttraumatic Stress, Resilience, Posttraumatic Growth between Experimental and Control Groups (N=48)

• Download Table