1. 연구의 필요성

진료비 지불제도는 환자에게 의료서비스를 제공한 의료기관에 진료비를 보상하는 방식을 의미하며 대표적으로 행위별수가제, 포괄수가제, 일당정액제가 있다[1]. 바람직한 진료비 지불제도를 통해 환자는 자신이 받은 의료서비스에 상응하는 건강보험수가 일부를 부담하고, 의료기관은 의료서비스 제공에 따른 비용에 합당한 보상을 받고, 보험자인 국민건강보험은 환자의 적정 의료이용과 의료기관의 질 향상 등의 정책목표를 달성하고자 한다[2]. 행위별수가제에서 입원 환자가 간호사로부터 받는 대부분의 간호서비스(투약, 기록 등)는 입원료에 포함된 간호관리료를 통해 보상된다. 환자는 자신이 실제 받은 간호서비스에 해당하는 간호관리료를 부담할 것을 기대하고, 의료기관은 간호관리료를 통해 간호사 인건비 보전을 기대할 것이다. 보험자는 간호관리료를 통해 간호서비스의 질을 개선하려는 정책목표를 가진다. 간호관리료 차등제는 보험자가 ‘간호서비스 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등의 질 저하 해소’라는 정책목표를 달성하기 위해 1999년에 도입한 제도이다[3]. 간호관리료를 산정하기 위해서는 환자, 의료기관, 보험자 모두의 관점에서 접근해야 하지만, 상대적으로 간과되기 쉬운 환자 관점에서 간호관리료를 분석한 연구가 부족하다. 현재의 간호관리료 차등제는 환자 관점에서 보았을 때 3가지 측면에서 자신이 실제로 제공받은 간호서비스의 배치수준과 지불한 간호관리료의 배치수준이 일치하지 않을 수 있다.

첫 번째 측면은 간호등급을 신고하는 분기와 적용하는 분기가 달라서 환자가 실제로 제공받은 간호등급과 지불한 간호등급이 일치하지 않을 수 있다는 점이다. 현행 간호관리료 차등제에서 환자는 자신이 입원한 시점이 아닌 직전 분기의 간호등급으로 간호관리료를 부담한다. 따라서 직전 대비 해당 분기의 등급이 향상되면 환자는 제공받은 간호등급보다 적은 금액의 간호관리료를 지불하게 되고, 등급이 악화되면 더 많은 금액의 간호관리료를 지불하게 된다. 예를 들어 실제 배치수준이 2분기에는 1등급이고 3분기에는 2등급일 때, 3분기에 입원한 환자는 2등급 배치수준에서 간호를 받았으나 1등급 간호관리료가 부과되어 실제보다 높은 본인부담액을 지불하게 된다. 의료기관으로서는 신고분기와 적용분기를 분리하는 현행 방식이 행정 부담을 줄이고 다음 분기에 순연해서 입원료를 부과하므로 합리적이라고 생각할 수 있다. 그러나 환자 측면에서 보면 제공받은 의료서비스에 대해 진료비를 부담한다는 원칙에 부합하지 않는다.

두 번째 불일치는 환자가 동일한 배치수준에서 간호를 받았더라도 입원한 기관이 병상수 적용기관 또는 환자수 적용기관이냐에 따라 간호관리료를 다르게 부담한다는 점이다. 병상수 적용기관은 간호사 1인당 병상수를 기준으로, 환자수 적용기관은 간호사 1인당 환자수를 기준으로 등급을 산정한다. 간호관리료 차등제 도입 당시부터 병상수를 적용해오다가 2018년부터 환자수 적용기관을 지정, 확대하여 2022년 기준 상급종합병원과 서울 소재 종합병원 · 병원에만 병상수를 적용하고 있다[1]. 예를 들어 간호사 1인당 병상수는 4.2개인데 병상이용률이 50%로 간호사 1인당 환자수가 2.1명인 종합병원에 입원할 경우, 해당 기관이 병상수 적용기관이면 5등급 간호관리료를, 환자수 적용기관이면 1등급 간호관리료를 부과한다. 즉 동일 배치수준에서 서울 이외 소재 의료기관에 입원한 환자가 서울 소재 의료기관에 입원한 환자보다 간호관리료를 더 많이 부담하게 된다.

세 번째 불일치는 현행 간호관리료 가감산율이 등급별 필요 간호사수의 증감률과 일치하지 않고, 동일 등급에서 필요 간호사수가 같음에도 불구하고 병실 유형(2인실, 6인실 등)에 따라 간호관리료가 다르다는 점이다. 건강보험수가의 상대가치점수는 행위제공에 필요한 업무량과 자원 등으로 결정되므로, 환자는 간호사로부터 제공받은 간호시간과 그 간호시간을 제공하는 데 필요한 간호사수에 비례하여 간호관리료를 지불하는 것이 합리적이다. 예를 들어 1등급 상급종합병원에 입원한 환자가 현행 등급기준에 따라 6등급 대비 2.25배의 간호(간호시간, 필요 간호사수)를 받는다면 간호관리료도 6등급의 2.25배를 지불해야 하나, 실제로는 6등급의 3.73배에 해당하는 간호관리료를 부담한다. 또한, 상급종합병원 2인실에 입원한 환자는 6인실 환자 간호관리료의 2.56배를 지불하지만[4, 5], 임상에서는 6인실 환자는 1:18로 간호하면서 2인실 환자는 6인실 배치수준의 2.56배인 1:7로 간호하지 않는다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 선행연구에서는 인실에 관계없이 간호사 배치수준에 따라서만 간호관리료를 차등화할 수 있도록 입원료에서 간호관리료를 분리하여 별도의 독립수가로 개정할 것을 제안하였다[6].

본 연구에서는 환자 관점에서 실제로 제공받은 간호서비스의 배치수준과 지불한 간호관리료의 배치수준이 일치하지 않을 수 있음을 3가지 측면에서 제기하고, 제기한 불일치를 해소하기 위한 간호관리료 산정방안을 제시하고자 한다. 이를 통해 독립수가로서 필요 간호사수에 비례한 간호관리료를 산정하는 방법론과 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 앞서 제기한 3가지 불일치를 분석하여 환자에게 제공한 실제 배치수준에 근거한 간호관리료 산정방안을 제안하는 것이다. 구체적인 목적은 (1) 직전 분기 대비 해당분기의 간호등급 변화를 파악하고, (2) 병상수 적용기관을 대상으로 병상수를 적용한 등급(이하 병상수 적용등급)과 환자수를 적용한 등급(이하 환자수 적용등급)의 차이를 분석하고, (3) 현행 간호관리료 가감산율과 필요 간호사수에 비례한 간호관리료(이하 비례 간호관리료) 가감산율을 비교하고, (4) 등급별 간호관리료 수익금과 간호사 인건비의 차이를 분석하여, (5) 필요 간호사수에 비례한 간호관리료 산정방안을 제안하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 간호등급의 변화와 간호등급 산정기준에 따른 등급 차이, 간호관리료 가감산율을 분석하여 환자에게 제공한 배치수준에 근거한 간호관리료 산정방안을 제안하는 서술적 연구이다.

2. 분석대상

첫 번째 연구목적인 직전 대비 현행 분기의 등급변화를 분석하기 위해 2021년 4분기부터 2022년 4분기에 일반병동을 운영한 상급종합병원과 종합병원, 병원(치과, 한방, 정신, 요양병원 제외)을 연구대상으로 선정하고, 보건의료빅데이터개방시스템[7]에 공개된 ‘전국 병의원 및 약국 현황’ 자료로 파악하였다. 직전 또는 해당 분기의 등급 자료가 결측인 기관을 제외한 후 1개 분기 이상 포함된 상급종합병원은 45개소, 종합병원 328개소, 병원 1,348개소였다. 두 번째 연구목적인 병상수 적용등급과 환자수 적용등급 분석은 환자수 적용기관만을 대상으로 시행하였다. 이를 위해 데이터에 병상수 적용등급만 있는 기관은 병상수 적용기관으로, 병상수 적용등급과 환자수 적용등급이 모두 있는 기관은 환자수 적용기관으로 분류하였다. 2022년 1~4분기 중에 1개 분기 이상 포함된 종합병원은 329개소, 병원 1,379개소였고, 그중 환자수 적용기관은 종합병원 309개소(93.9%), 병원 1,164개소(84.4%)였다. 상급종합병원은 모두 병상수 적용기관이므로 분석에서 제외하였다.

3. 분석변수

4. 자료수집

보건의료빅데이터개방시스템[7]에서 ‘전국 병의원 및 약국현황’ 데이터를 다운로드하여 자료를 수집하였고, 그중에 암호화된 요양기관 기호와 종별, 병상수 적용등급, 환자수 적용등급 자료를 분석에 사용하였다. 암호화된 요양기관 기호를 사용하여 분기별로 의료기관 기본정보(종별, 지역 등)와 간호등급자료를 병합하였다. 입원료 수가는 건강보험심사평가원[1]에서 제공하는 수가파일을 다운로드하여 파악하였고, 그중 의료기관 종별, 간호등급별, 인실별 입원료 금액을 사용하였다.

5. 자료분석

간호등급 변화는 의료기관 빈도와 백분율로 계산하고, 병상수 적용등급과 환자수 적용등급의 차이는 빈도와 백분율, 평균 값으로 분석하였다. 동일 등급에서 간호관리료, 간호관리료 수익금, 간호사 인건비가 인실마다 다르므로, 인실별 환자 비중을 가중값으로 하여 간호관리료, 간호관리료 수익금, 간호사 인건비의 가중평균을 계산하였다. 인실별 환자수 분포는 보건복지부 보도자료[4, 5]의 인실별 병상수를 근거로 1인실을 제외한 2~6인실을 100%로 하여, 6인실 이상(이하 6인실) 43%, 5인실 28%, 4인실 17%, 3인실 3%, 2인실 9%로 가정하고 모든 종별에 동일하게 적용하였다. 1인실은 비급여 대상으로 정해진 수가가 없어서 분석에 반영하지 않았다.

6. 윤리적 고려

연구책임자 소속기관의 생명윤리위원회에 심의를 요청하여 본 연구가 인간대상연구가 아님을 확인받았다(SNUIRB-2023-NH-005). 분석한 공공데이터에는 의료기관명과 주소 등이 포함되어 있으나 건강보험심사평가원 웹사이트에서 제공하는 정보에 해당하였다. 연구결과는 개별 의료기관을 특정할 수 없도록 기술하였고, 의료기관 종별과 간호등급 등에 따라 집합적으로 제시하였다.

1. 직전 분기에서 해당 분기로의 간호등급 변화

상급종합병원에서는 4개 분기 평균 2.8%의 기관에서 등급이 악화하였고, 6.1%가 향상되었다(Table 1). 종합병원 병상수 적용기관에서는 2.5%가 등급이 악화하였고, 환자수 적용기관에서는 9.8%가 악화하였다. 병원 병상수 적용기관에서는 8.0%, 환자수 적용기관에서는 14.0%가 악화하였다. 등급 유지율은 상급종합병원 91.1%, 종합병원 79.0%, 병원 74.0% 순으로 높았다. 같은 종별에서 등급 유지율은 병상수 적용기관이 높았고, 등급 악화율은 환자수 적용기관이 높았다.

Table 1
Comparison of Staffing Grades of the Current Versus Previous Quarters (N=6,595)

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2. 병상수 적용등급과 환자수 적용등급 차이

종합병원에서는 병상수 적용등급이 2등급이면서 환자수 적용등급이 1등급인 기관이 14.5%로 가장 많았다(Table 2). 등급 차이가 1개인 기관이 20.9%로 가장 많았고, 등급 차이의 평균값은 2.23개 등급이었다. 병원에서는 모두 7등급인 기관이 34.3%로 가장 많았다. 등급 차이가 없는 기관이 35.8%, 6개 등급 차이가 난 기관이 13.4%로 많았고, 등급 차이 평균값은 2.29개 등급이었다.

Table 2
Comparison of Bed-per-Nurse Grades and Patient-per-Nurse Grades among Institutions Applying the Patient-per-Nurse Criterion During the First to the Fourth Quarters of 2022 (N=5,632)

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3. 현행 및 필요 간호사수에 비례한 간호관리료 가감산율

현행 간호관리료 가감산율은 상급종합병원 100.0%(6등급) ~373.5%(1등급), 종합병원 80.0%(7등급)~373.5%(1등급), 병원 80.0%(7등급)~402.8%(1등급)의 범위를 보였다(Table 3). 필요 간호사수에 비례한 간호관리료 가감산율은 상급종합병원 100.0%(6등급)~225.0%(1등급), 종합병원 · 병원 60.0%(7등급, 기준값 10.0 적용)~240.0%(1등급)였다. 3가지 가산율(현행 입원료, 현행 간호관리료, 비례 간호관리료)을 비교했을 때, 1~5등급에서는 현행 간호관리료 가산율, 비례 간호관리료 가산율, 현행 입원료 가산율 순으로 높았다. 예를 들어 상급종합병원 1등급의 경우, 현행 간호관리료 가산율(373.5%), 비례 간호관리료 가산율(225.0%), 현행 입원료 가산율(168.4%) 순이었다. 종합병원 · 병원 7등급에서는 현행 입원료 감산율이 5%로 가장 작았고, 현행 간호관리료 감산율이 20%, 비례 간호관리료 감산율이 20%(기준값 7.5 적용) 또는 40%(기준값 10.0 적용)로 컸다.

Table 3
Differentiation Rates of the Current Inpatient Care Fees and Nursing Fees, and Nurses Required per Patient

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4. 간호사 1인당 간호관리료 수익금과 인건비

현행 등급별, 인실별 간호관리료는 Table 4와 같다. 2018년과 2019년에 걸쳐 2인실까지 건강보험이 적용되어 5인실과 4인실 입원료는 기본입원료(6인실)의 각각 130%와 160%, 3인실은 4인실의 120%, 2인실은 상급종합병원의 경우 4인실의 160%, 종합병원은 150%, 병원은 140%이다[1]. 따라서 동일 등급에서 6인실 대비 2~5인실의 입원료와 간호관리료는 상급종합병원 130~256%, 종합병원 130~240%, 병원 130~224%의 범위를 보였다. 예를 들어 상급종합병원에서 등급이 1등급으로 같을 때, 4인실 간호관리료(65,760원)는 6인실 간호관리료(41,090원)의 160%였다. 같은 인실에서 등급별 간호관리료는 간호관리료 가감산율(Table 3)을 적용한 금액이다. 예를 들어 상급종합병원에서 병실 유형이 6인실로 같을 때, 1등급 간호관리료(41,090원)는 6등급 간호관리료(11,000원)의 373.5%였다. 동일 종별 내에서는 상위등급으로 갈수록 간호관리료가 상승하였다. 같은 배치수준(간호사 1인당 환자수 기준값)에서 종별 간호관리료를 비교했을 때(예를 들어 상급종합병원 2등급과 종합병원 1등급), 종합병원 1~4등급 간호관리료가 상급종합병원 2~5등급보다 높았다(상급종합병원 2등급 2인실과 종합병원 1등급 2인실 제외). 종합병원과 병원의 간호관리료를 비교했을 때 1~3등급에서는 종합병원이 높았고, 4~5등급에서는 병원이 높았다.

Table 4
Current Nursing Fees as of 2022, Annual Revenues of Nursing Fees per Nurse, and Annual Labor Costs per Nurse

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간호관리료 수익금은 종별과 등급, 인실에 따라 모두 달랐다(Table 4). 상급종합병원 수익금은 18,067,500원(6등급 6인실)~80,272,625원(2등급 2인실)의 넓은 범위를 보였고, 종합병원과 병원의 간호관리료 수익금도 등급, 인실에 따라 차이가 컸다. 상급종합병원에서는 2등급, 3등급, 1등급 순으로 높았고, 종합병원 · 병원은 2등급, 1등급, 3등급 순으로 높았다. 종합병원 7등급(기준값 10.0 적용) 수익금은 4~6등급보다 높았고, 병원 7등급 수익금(기준값 10.0 적용)은 6등급보다 높았다. 같은 간호사 1인당 환자수 기준값에서 간호관리료 수익금과 간호사 인건비의 가중평균을 비교했을 때, 기준값 2.5와 3.0에서는 종합병원, 상급종합병원, 병원 순으로 높았고, 기준값 3.5에서는 종합병원, 병원, 상급종합병원 순으로, 기준값 4.0에서는 병원, 종합병원, 상급종합병원 순으로 높았다.

5. 필요 간호사수에 비례한 간호관리료

비례 간호관리료 기준임금과 현행 간호관리료로 추정한 간호사 인건비의 가중평균을 비교했을 때, 상급종합병원의 인건비는 기준임금의 46.9~81.4%, 종합병원은 67.8~105.9%, 병원은 71.8~121.7%에 해당하였다(Table 5). 비례 간호관리료는 상급종합병원 31,732원(6등급)~71,398원(1등급), 종합병원 11,515원(7등급)~46,060원(1등급), 병원 9,362원(7등급)~37,448원(1등급)이었다. 현행 간호관리료 가중평균과 비례 간호관리료를 비교했을 때, 상급종합병원에서는 모든 등급에서 현행 대비 증액되었다. 예를 들어 상급종합병원 1등급의 비례 간호관리료(71,398원)는 현행 간호관리료 가중평균(55,645원)보다 15,752원(28.3%) 증액되었다. 종합병원 1~3등급에서는 감액되었고 4~7등급에서는 증액되었다. 병원 1~4등급에서는 간호관리료가 감액되었고 5~7등급에서는 증액되었다.

Table 5
Revised Nursing Fees Proportionate to the Number of Nurses Required per Patient

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1. 연구의 제한점

본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 직전 분기와 해당 분기 중 하나라도 간호관리료 차등제 산정현황을 제출하지 않은 기관은 분석에서 제외되어, 미제출기관의 등급변화를 반영할 수 없었다. 둘째, 코로나-19 대응 및 의료진 등 격리로 차등제신고가 면제된 기관의 경우 실제 등급변화를 확인할 수 없었다[21]. 셋째, 간호관리료와 함께 산정하는 야간간호료의 수익금은 포함하지 못하였다. ⌜간호인력 야간근무 가이드라인⌟[22]에 따르면 ‘야간간호료 수가의 70% 이상을 직접 인건비(추가수당 지급, 추가인력 채용 등)로 사용해야 하지만 가이드라인에 강제성이 없어서 실제 의료기관이 사용한 직접 인건비와 그 중 추가수당으로 지급한 금액을 가정하기 어려웠다. 또한, 야간간호료는 일반병동 입원료에만 산정하는 반면 추가수당은 야간근무 간호사 전체에게 지급하도록 권고하고 있어 일반병동 간호사에게 지급된 추가수당을 가정하기 어려웠다.