본 연구는 판결이 확정된 민 · 형사 간호과오소송 판결문의 체계적 내용분석을 통하여 환자안전사고 유형와 간호과오 유형을 파악하고자 하였다. 분석대상 판례의 76.1%가 1심에서 종결되었는데 2016년부터 2020년까지 제기된 의료과오 민사소송의 1심 종결률 69.6%[1] 보다 다소 높은 수치여서 간호과오소송의 경우 1심 재판결과를 받아들여 항소하지 않는 경우가 많음을 확인하였다. 본 연구대상 판례 중 간호사가 단독피고인 경우가 43.5%으로 민 · 형사 사건을 불문하고 단독책임을 인정한 사례가 상당함을 알 수 있는데, 과거 의사처방을 수행하는 과정에서 간호사의 과실이 발생한 경우 간호사와 의사책임을 함께 묻는 것이 보편적이었으나 오늘날, 의사의 지도감독 책임을 묻지 않는 판례가 등장함에 따라[3, 5] 간호사의 단독책임 범위는 더욱 확장될 것이 예상되며 이와 같은 이유로 간호사를 위한 법률지원서비스, 간호과오배상보험 등의 보호방안 마련이 필요하다.

본 연구에서 환자안전사고의 78.3%가 입원환경에서 발생하는 것으로 나타났는데 사고의 60.0%가 입원병실에서 발생한다는 보고[21] 보다 높은 수치를 보여 입원환경에서의 환자안전사고 관리의 중요함을 시사하였다. 또한 사고에 따른 환자의 영구적 손상 · 사망이 전체 60.9%로서 최근 5년간(2016~2020년) 보고된 환자안전사고의 영구적 손상 · 사망 비율인 1.2%[23]와 비교할 때 큰 차이를 보였는데 이는 과오소송제기 사건의 특성상 환자 위해정도가 상대적으로 높은 것으로 해석된다.

본 연구에서 보고된 환자안전사고는 환자안전법상 17개 안전사고유형 중 11개 유형에 해당한 것으로서 특히 투약, 낙상, 화상, 처치, 식사, 검사, 의료기기 순으로 발생 빈도가 높았는데, 이는 간호과오로 인한 낙상, 투약, 화상, 처치, 질식 순의 사고 발생을 보고한 국내연구[2]와 낙상, 투약, 신체보호대, 화상, 의료기기 사고를 보고한 국외연구[22]와 유사한 결과이다. 최근 5년간(2016~2020년) 보고된 환자안전사고 10건 중 8건은 낙상과 투약사고[23]인 것을 비추어 볼 때 낙상과 투약사고는 발생률이 높음과 동시에 과오소송으로 이어지는 사고유형임을 알 수 있다. 특히 본 연구에서 낙상사고의 경우 고위험 환자모니터링, 낙상예방조치, 간병인 교육 · 감독 소홀 등 다양한 과오유형이 병합되어 나타났는데, 환자낙상 발생의 관련요인이 42개에 달하며 발생된 낙상으로 인해 손상 발생률이 40.5%에 이르는 점을 고려할 때[24] 다양한 낙상위험요인을 파악 · 관리하는데 최적의 안전관리자인 간호인력의 확보가 무엇보다 중요하다 하겠다.

우리나라 환자안전법은 사고 종류를 ‘행위, 결과, 관리’ 측면에서 분류 · 기술하기 때문에 종별 명칭만으로 해당 오류 또는 과오내용을 식별하기 어려운 실정이다. 예를 들어 ‘투약사고’ 명칭만으로는 구체적인 사고내용을 유추하기 어려운데, 본 연구와 같이 투약사고를 ‘잘못된 약, 잘못된 주사 부위, 잘못된 용량, 오용’과 같이 특정 문제형식으로 기술할 경우 문제 확인과 개선방안 검토, 지속적 모니터링에 도움이 되므로[25] 문제 중심으로 사고유형을 분류하는 방안을 모색할 필요가 있다. 또한 동 법에서 환자안전사고 대부분을 ‘행위중 발생한 사고’로 규정하기 때문에 본 판례에서 나타난 ‘활력징후 측정하지 않음’, ‘환자 사정하지 않음’, ‘이상징후 보고하지 않음’ 등의 불이행으로 인한 ‘치료받을 기회 상실’을 사고유형으로 고려하지 않음을 확인하였다. 이에 반해 미국은 기회상실이론(loss of chance theory)을 통하여 치료기회 상실에 따른 피해에 대해 손해배상책임을 인정하고 있으며[6] 우리나라도 의료진 과실로 환자가 치료기회를 상실한 경우 정신적 고통에 대한 위자료배상책임을 인정하고 있다[26]. 이처럼 법원에서 치료기회의 상실에 따른 법적 책임을 인정함에도 불구하고 환자안전사고 유형으로 보지 않는 불일치를 개선하기 위하여[13] 의료인 과실에 따른 ‘치료기회의 상실’을 환자안전법상의 환자안전사고 유형에 포함시킬 필요가 있다.

본 연구에서 도출된 간호과오 유형은 사고방지조치, 환자감시 · 관찰, 지침준수, 적절한 의료기기 사용, 보고에서의 실패로 나타났는데, 이는 선행연구[2, 22]에서 보고된 간호과오유형과 유사한 결과이며, Croke [21]이 253건의 간호과오판례 분석을 통해 도출한 과오유형인 환자사정 및 모니터링 실패, 간호표준 미준수, 환자옹호역할 실패, 의료기기 부적절한 사용, 의사소통 실패, 환자기록 실패와 비교할 때 환자기록을 제외한 모든 영역이 일치하였다.

본 연구에서 가장 많은 간호과오 진술문이 포함된 과오유형인 ‘사고방지조치’는 환자에게 예상되는 위험을 방지하기 위해 간호사가 적극적인 조치를 취할 의무를 말한다. 우리나라 법원은 낙상, 자살시도 등 환자상태의 위험성으로 인해 환자안전이 문제되는 경우 의사의 지시 · 감독 없이 간호사의 독자적인 판단에 의해 환자관리감독을 수행할 의무를 인정하였으며[5], 다수 연구에서 이러한 환자관리감독을 간호사의 독립적 업무로 보았다[2, 3, 8]. 다만, ‘환자관리감독’이라는 용어가 갖는 모호성 때문에 본 연구에서는 판결의 취지에 따라 ‘사고방지조치’로 기술하였으며, 이는 예견되는 위험요인을 관리하고 있거나 타인의 행위를 관리 · 감독할 지위에 있는 자가 그 위험요인이나 타인의 행위로 인해 피해가 생기지 않도록 조치할 법적 의무[27]를 의미한다.

오늘날 대법원은 이러한 사고방지조치 의무를 일반적 환자 관리업무뿐만 아니라 의사처방을 확인해야 할 의무로 확장하였다(대판 2009.12.24.선고 2005도8980). 즉, 간호사는 투약 전에 처방약의 기본적 효능 · 부작용 등을 확인 · 숙지하고 처방의 착오 등이 의심될 때 처방 경위와 내용을 의사에게 재확인함으로써 위험을 방지할 주의의무를 인정하였다. 미국은 오래전부터 일상 간호업무에서 합리적으로 예상되는 위험방지 의무뿐만 아니라 다른 의료인이나 보조인력으로 인해 환자안전이 위협받는 상황에서 독자적 판단에 따라 조치를 취할 적극적 의무(affirmative duty)를 인정하였다[6]. 관련사례로 달링과 찰스턴 지역병원사건(Darling v. Charleston Community Hospital, 1965)에서 의사의 잘못된 지시를 독자적 판단 없이 따른 간호사의 과실을 인정하였다[17]. 이후 미국은 간호사윤리강령에 환자안전의 옹호의무를 명시하고, 주 간호실무법에 광범위한 위험예방 · 관리업무를 독립적인 간호업무로 규정[9]함으로써 환자안전을 위한 적극적 개입의무를 명실공히 간호사의 법 · 윤리적 의무로 공식화하였다. Croke [21]은 이러한 ‘환자옹호의 실패’를 주요 간호과오 유형으로 보고하였으며, 국내외 문헌에서 공통적으로 간호사의 사고방지조치 의무를 독립적 간호업무[2, 3, 5, 21, 22]로 보고함을 알 수 있다. 오늘날 대법원에서 의사의 처방내용에 대한 간호사의 확인을 요구한 것은 간호사의 법적 부담을 확장한 것이며[7] 이는 의료인의 지위를 떠나 국민의 건강과 안전을 보호 · 증진하려는 재판부의 취지가 반영된 것이다[8]. 다만, 의료법상 진료보조자라는 입법상의 지위와 환자안전 옹호자로서의 책임영역을 확장하는 사법부의 입장 간에 모순점을 해결해야 할 과제가 남아 있다.

본 연구에서 두 번째로 많은 진술문이 속한 과오유형인 ‘환자감시 · 관찰(monitoring)’은 위험이 예상되는 환자의 동태감시와 환자의 경과관찰을 그 내용으로 한다. 우리나라 선행연구는 이를 환자관리감독, 환자경과관찰로 분류하면서 간호사의 독립적 업무로 보고 있으며[2, 3, 4, 5, 8], 외국문헌 또한 환자모니터링 실패를 주요 간호과오유형으로 보고하였다[21, 22]. 환자모니터링은 환자상태 변화를 감지하고 잠재적 위해발생에 대한 예방조치를 위하여 지속적이고 체계적인 자료수집과 분석을 말하는데, 이를 위하여 환자 건강력, 신체검진과 활력징후 사정, 신체적 문제 등에 대한 간호평가인 환자사정 능력이 전제되야 한다[28]. Gleason 등[17]은 간호사의 환자사정이 의학적 진단과정의 필수요소로서 간호사의 환자사정 실패와 적절한 보고 누락이 의사 진단실패의 기여요인임을 보고하였다. 우리나라는 과거 환자경과관찰을 의사 고유업무로 보았으나 오늘날 환자 곁에 24시간 상주하는 간호사의 환자관찰을 핵심 간호업무이자 독립적 업무[2, 3, 5], 의사의 치료계획에 영향을 미치는 중요업무[7, 8]로 인식하고 있으므로 환자감시 · 관찰업무에 대한 간호사의 책임의식 함양과 역량강화를 위한 교육적 지원이 요구된다.

본 연구대상 판례에서 투약, 신체보호대 적용, 간호술 수행 등의 업무에서 관련지침의 미준수로 인한 과오유형이 도출되었는데, 외국 문헌에서도 투약, 간호술과 같은 일상업무에서 간호표준 위반이 간호과오의 주요유형임을 보고하였다[21, 22]. 표준화된 지침은 환자 위해 발생을 방지하기 위해 일반적이고 합리적인 치료의 수준을 정의하는 것 이외에도 주의의무위반 여부를 판단하는 법적 기준이 되며[6], 우리나라 법원도 의료집단의 임상진료지침과 내규 등을 고려하여 주의의무를 정하고 있으므로[3, 8] 간호과오 예방을 위하여 간호사가 관련 전문학회 또는 의료기관 지침과 절차를 숙지 및 준수하는 것이 중요함을 확인하였다. 그 밖에 본 연구에서 보고된 열기구, 인공호흡기 등 의료기기 사용 관련 과오[2, 8, 21, 22] 및 환자의 이상징후 보고 지체 또는 누락과 같은 보고 실패[21, 22]에 대하여 국내외 공통적으로 간호사의 독립적 업무영역이자 주요 간호과오 유형으로 보고되었음을 확인하였다.

이와 같이 판례분석을 통해 도출된 5개의 과오유형은 공통적으로 간호사가 자기책임하에 수행하는 독립적 업무영역에서의 과오를 나타낸다. 비록 현행 의료법에서 의사처방에 따른 업무를 진료보조행위로 규정하고 있으나 법원은 이러한 입법적 입장에도 불구하고 구체적인 사안에서 해당 간호행위에 대한 책임을 온전히 ‘간호사’에게 귀속함으로써 역설적으로 해당 간호행위의 ‘독립성’에 대한 규범적 평가를 하고 있음을 알 수 있다. 의사처방의 수행업무를 ‘진료보조행위’로 규정하고 있는 현 의료법에 대하여 법학계에서 여러 비판이 제기되었는데, 간호사의 독립적 판단이 요구되는 사회변화에 의료법이 보조를 맞추지 못한다는 점[8], 간호사의 주사업무상 과실에 대해 의사에게 현장에 입회하여 지도 · 감독할 책임을 묻지 않고 간호사에게 단독 책임을 인정한 대법원 판례로 인하여 의료법에서 규정하는 진료보조행위와 독립적 간호행위간의 구분이 모호해지고 있다는 점[5], 간호사의 권한과 책임소재를 모호하게 하고 과오여부와 책임소재 판단에 있어서 혼선을 야기한다는 점[3], 간호사들이 법적 권한을 인정받지 못한 상태에서 간호업무에 대해 책임을 져야 하는 위험을 수반한다는 점[8] 등이 제기되었다. 이와 같은 문제들을 해결하기 위해서는 입법개선을 통해 간호사의 독립적 업무에 대한 명확한 법적 근거 마련이 선결되어야 한다[3, 8].

본 판례분석을 통해 간호사의 가장 중요한 법적 의무는 환자를 안전하게 보호하는 것임을 알 수 있다. 환자의 이익을 위하여 환자를 대신하여 결정할 권한을 부여받았음을 스스로 인식하고 자율적 결정에 따라 환자를 옹호하는 능력을 발휘할 때 비로소 간호사의 독립성은 발현된다[9]. 간호사의 자율성을 촉진하는 병원에서 치료를 받는 환자는 30일 이내에 사망으로 이어지는 합병증과 위험이 더 낮아진다는 보고가 있다[29]. 자율성은 독립적으로 일하는 것뿐만 아니라 팀 구성원으로서 전문적 지식과 기술을 공유하면서 상호 의존적으로 일하는 것을 포함한다[30]. 국내외적으로 환자안전을 중심으로 학제간 협업을 강조하는 가운데 간호사의 자율적 업무영역 확장은 명백한 추세이며, 본 판례분석을 통해 간호사의 확대된 자율성의 범위가 법적 책임과 연결되어 있음을 확인할 수 있었다. 임상현장의 추세에 부응할 수 밖에 없었던 법원 판결의 변화는 이제 입법에 반영되어야 할 단계에 와 있다. 입법개선을 통해 간호사의 권한과 책임간의 균형을 이루기 위한 노력은 비단 간호전문직의 입법적 위상을 높이는 것뿐만 아니라 간호사의 역할과 책임의 경계를 명확히 함으로써 환자안전 보호의 근간이 되는 규범 체계를 견고하게 하는 의미가 있다.

본 연구는 종결된 민 · 형사 간호과오소송 판례의 체계적 내용분석을 통하여 간호사의 책임이 인정된 환자안전사고의 유형과 발생빈도를 파악하였으며, 환자안전사고 방지를 위한 간호사 역할의 중요성을 확인하였다. 또한 본 연구에서 도출된 5개의 과오유형을 통하여 간호사 자신의 책임하에 수행하는 자율적이면서 독립적인 간호업무 영역을 조명하였다. 즉, 간호사는 환자의 사고방지조치를 수행하며, 환자상태를 감시 및 관찰하고, 지침을 준수하며, 의료기기를 적절히 다루고 환자의 이상 상태를 적시에 의사에게 보고할 독립적인 법적의무가 확인되었다. 이러한 의무는 고유 간호업무뿐만 아니라 의사 처방에 따른 간호업무영역에서도 확장되고 있으며, 이러한 간호사의 의무와 책임의 확장은 국내외 공통적으로 환자안전을 보호하기 위해 필요불가결한 사법적 추세임을 확인하였다. 따라서 향후 간호과오책임 영역은 지속적으로 확대될 것이 예상되며 환자안전 옹호자로서 간호사의 역할 수행을 지원하기 위한 조직적, 교육적 전략 마련이 필요하다.

본 연구에는 결과를 해석할 때 고려해야 할 몇 가지 제한점이 있다. 본 분석대상은 일정기간 동안 확정된 소송사례로 제한하였으므로 발생된 전체 간호과오사건을 대표하기에는 본질적으로 편향되어 있다. 따라서 장기간에 걸친 판례수집을 통해 표본의 편향성을 최소화하는 후속 연구를 제안한다. 또한 대부분의 과오판결문이 인적오류에 초점을 두어 기술되므로 시스템상의 오류, 사고의 근본원인을 분석하는데 제한이 따른다. 그러나 이와 같은 제한점에도 불구하고 판례는 치료받을 기회상실과 같은 안전사고 보고시스템에 의해 측정되지 않는 환자안전사고 유형과 간호과오 유형에 대한 실질적인 통찰력을 제공하였으며, 간호업무에 대한 입법방식과 사법부의 과오책임에 대한 규범적 평가 간의 차이를 드러냄으로써 간호 관련 입법개선의 필요성을 제시하였다는 점에서 의미를 갖는다.