Purpose
To analyze the changes in nurse staffing grades and to estimate the revenue growth generated by applying government guidelines for improving nurses’ working conditions.
Methods: Staffing grades, ranging from grade 1 (highest) to 7 (lowest), for 2018 and 2020 were analyzed for 326 general hospitals (GHs) and 1,419 non-general hospitals (NGHs). The annual revenue growth per nurse generated by changing inpatient nursing care fee schedules and newly introducing night shift nursing fees were estimated.
Results: Grade 1 GHs increased from 6.9% in 2018 to 39.6% in 2020, whereas grades 6-7 decreased from 31.8% to 17.6%. NGHs with grades 6-7 decreased from 81.8% to 61.6%. GHs and NGHs with no reported staffing grades decreased from 10.6% to 0% and from 63.2% to 14.8%, respectively. The estimated annual revenue growth per nurse from inpatient nursing care fees resulting from 1-grade improvements in staffing was 1.44~7.26 million Korean won (KRW) and 1.25~9.75 million KRW for GHs and NGHs, respectively, while the results from night shift nursing fees were 2.37~5.54 million KRW and 2.20~5.14 million KRW for GHs and NGHs, respectively.
Conclusion: The increased revenues should be utilized to augment nurses’ wages and staffing levels as the guidelines recommend.
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To analyze the changes in nurse staffing grades and to estimate the revenue growth generated by applying government guidelines for improving nurses' working conditions.
Staffing grades, ranging from grade 1 (highest) to 7 (lowest), for 2018 and 2020 were analyzed for 326 general hospitals (GHs) and 1,419 non-general hospitals (NGHs). The annual revenue growth per nurse generated by changing inpatient nursing care fee schedules and newly introducing night shift nursing fees were estimated.
Grade 1 GHs increased from 6.9% in 2018 to 39.6% in 2020, whereas grades 6-7 decreased from 31.8% to 17.6%. NGHs with grades 6-7 decreased from 81.8% to 61.6%. GHs and NGHs with no reported staffing grades decreased from 10.6% to 0% and from 63.2% to 14.8%, respectively. The estimated annual revenue growth per nurse from inpatient nursing care fees resulting from 1-grade improvements in staffing was 1.44~7.26 million Korean won (KRW) and 1.25~9.75 million KRW for GHs and NGHs, respectively, while the results from night shift nursing fees were 2.37~5.54 million KRW and 2.20~5.14 million KRW for GHs and NGHs, respectively.
The increased revenues should be utilized to augment nurses' wages and staffing levels as the guidelines recommend.
‘간호인력 확보수준에 따른 입원 환자 간호관리료 차등제(이하 간호관리료 차등제)’는 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 환자 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위한 제도이다[1]. 간호관리료는 입원 환자에게 1일당 부과하는 입원료(건강보험수가)의 세 가지 요소(간호관리료 25%, 의학관리료 40%, 병원관리료 35%) 중 하나이다[2]. 간호사 배치수준에 따라 간호관리료를 차등 지급하기 위해 배치수준을 몇 개의 등급(이하 간호등급)으로 구분한다. 1999년에 제도가 도입된 이후 간호등급의 기준은 큰 변화 없이 간호관리료(입원료) 가감산 방식 변경과 7등급 신설 등의 일부개정이 있었다. 선행연구에서는 1999년에서 2008년까지의 간호등급변화와 2008년에서 2016년까지의 간호등급 변화를 분석하고 개선방안을 제시하였다[3, 4].
최근 2018년에서 2020년까지 간호관리료 차등제에 몇 가지 주요 변화가 있었다. 첫 번째 변화는 일부 요양기관의 간호등급산정기준을 ‘병상수 대 간호사수의 비’에서 ‘환자수 대 간호사수의 비’로 변경한 것이다. 이러한 산정기준 변경의 목적은 지방병원의 간호사 확보의 어려움과 낮은 병상가동률을 반영하고, 실제 환자수 기준으로 전환함에 따라 발생하는 입원료 추가수익금을 간호사 임금 등의 처우개선에 사용하여 간호사 확보를 증가시키기 위함이었다[5, 6]. 병상수에서 환자수로의 산정기준 변경은 두 단계에 걸쳐 시행되었다. 먼저 2018년 4월 1일부터 (1) 종합병원과 병원, 치과병원, 한방병원 중에서 특정 지역(서울특별시, 광역시 구 지역, 경기도의 구가 있는 시)을 제외한 지역에 소재한 요양기관, (2) 소재지에 상관없이 특정 법령에 근거하여 설립된 요양기관(국립중앙의료원, 지방의료원 등), (3) 「응급의료에 관한 법률」에 의한 지역응급의료기관인 요양기관 중 하나 이상에 해당하는 기관에 적용하였다[7]. 다음으로 2019년 10월 1일부터는 1단계에서 제외되었던 ‘광역시구 지역’과 ‘경기도의 구가 있는 시’ 지역으로 환자수 적용기관을 확대하였다[8].
간호등급 산정기준을 병상수에서 환자수로 개정함과 동시에 보건복지부는 「간호사 처우개선 가이드라인」을 발표하여, 산정기준이 병상수에서 환자수로 변경된 요양기관은 환자수 기준을 적용함에 따라 간호등급이 상향되어 간호관리료 추가 수익이 발생한 경우, 추가수익금을 간호사의 직접적 인건비용(처우개선비로 임금지급, 정규직 추가채용, 계약직에서 정규직으로 전환), 처우개선 간접비용으로 사용하도록 권고하였다[7, 8]. 이를 위해 요양기관의 장은 추가수익금을 처우개선을 위해 어떻게 사용할 것인지를 간호사 대표진 등과 협의하여 결정하고, 추가수익금의 규모 및 사용계획을 설정해야 한다. 또한 보건복지부는 해당 기관이 가이드라인을 준수하여 추가수익금의 70% 이상을 간호사 처우개선 목적으로 지급 · 운영했는지 모니터링한다는 계획도 제시하였다[7, 8].
간호관리료 차등제의 두 번째 변화는 2020년 1월 1일부터 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 제출하지 않은 의료기관(이하 미제출 기관)에 대한 ‘등급 외’ 등급을 신설하여 미제출 기관의 입원료 감산을 10%로 강화한 것이다[1, 9]. 변경 전에는 미제출 기관은 7등급 적용을 받고, 제출 기관과 미제출 기관의 구분 없이 소재 지역에 따라 의료취약 지역 소재 요양기관은 6등급 입원료(감산 없음), 서울특별시 및 광역시 구 지역 소재 요양기관은 입원료의 5% 감산, 나머지 지역의 요양기관은 2%를 감산하였다. 그러나 변경 후에는 제출 기관의 감산방식은 유지하면서 미제출 기관(의료취약 지역 제외)은 소재 지역과 상관없이 입원료 감산을 10%로 강화한 것이다. 미제출 기관의 감산폭을 증가시킨 이유는 이를 통해 의료기관의 신고를 유도하고, 미제출 기관의 실제 간호사 배치수준을 파악하여 정책수립에 반영하기 위함이었다[10].
간호관리료와 함께 주목할 변화는 2019년 10월 1일부터 서울특별시 이외 지역에 소재한 종합병원과 병원(상급종합병원과 요양병원 제외)의 일반병동에 지급하는 야간간호료 수가 신설이다[1, 9]. 야간간호료는 보건복지부가 2018년에 발표한 「간호사 근무환경 및 처우 개선대책」[6]에 포함된 것으로, 업무부담이 높은 야간(22시~익일 6시) 간호업무에 대한 건강보험 보상강화를 위해 신설되었다[11]. 간호등급이 6등급 이상이면서 분기별 평균 병상수(또는 환자수) 대비 평균 야간근무 간호사 25:1 이하를 충족할 경우, 야간간호료를 간호관리료(입원료) 산정시 1일당 1회 산정한다[1]. 보건복지부는 야간간호료 신설과 동시에 「간호인력 야간근무 가이드라인」[11]을 발표하여, 근로기준법에 근거한 야간근로수당(통상임금의 100분의 50이상을 가산)과는 별도로 야간간호료 지급기관은 야간간호료의 70% 이상을 교대근무 간호사의 야간근무에 대한 보상강화를 위한 직접 인건비(추가수당 지급, 추가인력 채용 등)로 사용할 것을 권고하였다. 따라서 야간간호료를 추가수당으로 지급할 경우 법정 야간 임금가산과 야간간호료 추가수당을 모두 지급해야 한다[12].
간호관리료 산정기준 변경에 따른 추가수익금과 신설된 야간간호료를 간호사 처우개선에 사용하도록 가이드라인을 제정한 것은 정부가 건강보험재정을 투입하여 간호사 인력확보와 간호서비스 질 제고를 달성하겠다는 정책의지로 해석된다. 그러나 이러한 가이드라인은 준수에 대한 강제성 없이 모니터링에 그치고 있어, 의료기관이 추가수익금을 간호사 처우개선에 사용하지 않으면 간호사의 임금인상이나 추가채용의 정책효과를 거둘 수 없다. 따라서 간호관리료 차등제 개정과 야간간호료 신설이 시행된 2018~2020년 동안 간호등급의 변화를 분석하고, 간호관리료 추가수익금과 야간간호료를 간호사 처우개선에 사용했을 때 예상되는 처우개선비를 추정하는 것이 필요하다. 이를 통해 보건복지부 가이드라인 취지에 맞게 건강보험재정이 간호사 처우개선에 사용되고, 궁극적으로 환자들에게 더욱 향상된 양질의 간호서비스를 제공하는데 기여할 수 있을 것이다.
본 연구의 목적은 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 (1) 간호관리료 차등제 개정에 따른 간호등급의 변화를 분석하고, (2) 환자수 적용기관의 간호관리료 추가수익금에 따른 간호사 처우개선비를 추정하고, (3) 신설된 야간간호료에 따른 간호사 처우개선비를 추정하는 데 있다.
본 연구는 간호관리료 차등제 개정에 따른 간호등급 변화를 분석하고, 간호관리료 추가수익금과 야간간호료 신설에 따른 간호사 처우개선비를 추정한 서술적 연구이다.
본 연구에서는 의료기관이 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 매 분기 건강심사평가원에 제출한 간호관리료 차등제 산정현황 행정자료를 분석하였다. 분기별 간호등급 자료를 수집하기 위해 행정안전부에서 운영하는 「정보공개포털」을 통해 건강심사평가원에 정보공개를 청구하였다. 이를 통해 제공받은 행정자료에는 요양기관기호(요양기관을 식별할 수 없도록 임의로 부여한 번호), 종별(종합병원, 병원), 설립구분(공립, 의료법인 등), 지역, 분기별 간호등급, 간호등급 산정기준(병상수 또는 환자수) 자료가 포함되었다. 그러나 간호등급 산정에 사용된 실제 병상수와 환자수, 간호사수는 제공되지 않았다. 동일 요양기관에 분기별로 같은 요양기관기호를 부여하도록 요청하여 개별 의료기관의 간호등급이 10개 분기 동안 어떻게 변화했는지를 추적하여 분석할 수 있었다. 제공받은 행정자료에는 미제출 기관이 포함되어 있지 않아 건강보험심사평가원 웹사이트에서 제공하는 ‘병원 찾기’[13]를 사용하여 미제출 기관을 파악하였다. 또한 ‘병원찾기’ 정보를 사용하여 행정자료에 포함된 의료기관수와 간호등급 분포의 일치 여부 등을 분석하여 행정자료를 보완하였다.
연구대상은 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 10개 분기별로 운영 중인 종합병원과 병원으로 구성하였다. 병원급 중에서 치과병원과 한방병원은 병원과 환자특성 및 간호인력 구성에 차이가 있어 연구대상에서 제외하였다. 상급종합병원과 요양병원, 의원급도 앞서 기술한 간호관리료 차등제 개정과 야간 간호료 지급 대상이 아니었으므로 연구대상에서 제외하였다. 행정자료에 포함된 의료기관을 요양기관기호로 병합(merge)하여 개별 의료기관 단위로 데이터를 구축했을 때, 10개 분기 중 1개 분기 이상 간호등급을 제출한 종합병원은 326개소, 병원은 1,419개소였다.
연구대상 기관의 분기별 간호등급 산정기준은 ‘병상수 대 간호사수의 비’(병상수 적용) 또는 ‘환자수 대 간호사수의 비’(환자수 적용) 중 하나에 해당한다. 2018년 1분기에는 모든 의료기관에 병상수를 적용하였다. 병상수에서 환자수로의 산정 기준 변경은 앞서 기술한 바와 같이 2개의 시점, 즉 2018년 1분기에서 2분기, 2019년 3분기에서 4분기에 이루어졌다.
종합병원과 병원의 간호등급은 간호관리료 차등제 적용기준[2]에 따라 병상수(또는 환자수) 대 간호사수 비를 기준으로 1등급(2.5:1 미만), 2등급(3.0:1 미만 2.5:1 이상), 3등급(3.5:1 미만 3.0:1 이상), 4등급(4.0:1 미만 3.5:1 이상), 5등급(4.5:1 미만 4.0:1 이상), 6등급(6.0:1 미만 4.5:1 이상), 7등급(6.0:1 이상)으로 구분하였다. 7등급은 제출 기관과 미제출 기관으로 구분하였다.
환자수 적용기관의 간호사 처우개선비를 추정하기 위해서는 간호등급뿐만 아니라 실제 간호사 1인당 병상수와 환자수를 알아야 하나, 행정자료에는 포함되어 있지 않아 간호등급별로 가정하였다. 간호등급별 간호사 1인당 병상수는 간호등급별 가능 범위 중 중간값을 사용하였다. 예를 들어 2등급의 간호사 1인당 병상수 범위는 ‘2.5 이상 3.0 미만’이므로 중간값인 2.75로 가정하고, 6등급의 간호사 1인당 병상수 범위는 ‘4.5 이상 6.0 미만’이므로 중간값인 5.25로 가정하였다. 7등급(6.0 이상)의 간호사 1인당 병상수는 6.75로 가정하였다. 다음으로 간호사 1인당 환자수는 간호사 1인당 병상수에 병상이용률을 곱하여 계산하였다. 연구대상 기관의 병상이용률도 행정자료에 포함되어 있지 않았으므로 종합병원과 병원 모두 85%로 가정하였다. 예를 들어 2등급의 간호사 1인당 환자수는 간호사 1인당 병상수 2.75에 85%를 곱하여 2.34(=2.75×85%)로 가정하였다. 병상이용률 85%는 선행연구에서 발표된 병상규모에 따른 종합병원 병상이용률 75.1~91.3%[14]에 근거하여 가정하였다. 병원의 병상이용률은 병상규모에 따라 63.3~75.2%[15]로 본 연구에서 가정한 85%보다 낮았으나, 병상이용률이 낮을수록 환자수 적용에 따른 간호등급 변화가 커지므로, 간호등급 변화를 최소화하여 1개 등급이 상향되도록 보수적으로 계산하기 위해 이처럼 가정하였다.
의료기관종별에 따라 10개 분기별 간호등급 빈도와 백분율을 계산하였다. 2018년 2분기부터 2020년 2분기까지는 병상수 적용기관과 환자수 적용기관을 구분하여 간호등급을 분석하였다. 정보공개로 제공받은 행정자료로 파악할 수 없는 미제출기관수는 건강보험심사평가원[13]과 통계청[16]의 의료기관정보, 분기별, 지역별 의료기관수와 환자수 적용기관(지역응급의료기관 등)을 반영하여 추정하였다. 예를 들어 특정 분기에 환자수 적용기관이 100개소인데 정보공개 자료에 포함된 1등급에서 7등급까지의 제출 기관 합계가 80개이면 미제출 기관은 20개로 추정하였다.
간호등급 산정기준이 병상수에서 환자수로 변경된 분기에서 간호등급이 어떻게 변화했는지를 개별 기관단위에서 분석하였다. 간호등급의 변화가 병상수와 간호사수의 변화가 아닌 산정기준 변경으로 인한 변화일 가능성을 높이기 위해 산정기준 변경 시점의 분기와 직전 분기의 간호등급을 짝지어 비교하였다. 이를 위해 2018년 2분기에 환자수 적용을 시작한 기관은 2018년 1분기(Time 1, T1)와 2018년 2분기(Time 2, T2)의 간호등급을 짝짓고, 2019년 4분기부터 환자수를 적용한 기관은 2019년 3분기(T1)와 4분기(T2)의 간호등급을 짝지어 교차표를 작성하였다. T2에는 간호등급 정보가 있으나 T1에는 결측인 경우, T1 간호등급을 미제출 7등급으로 간주하였다. T1과 T2의 간호등급이 모두 결측이고 이후 분기부터 간호등급 정보가 있는 기관은 교차표에서 제외하였다.
환자수 적용으로 간호등급이 상향된 기관에서 발생한 간호관리료 추가수익금과 그에 따른 연간 간호사 1인당 처우개선비를 계산하였다. 이를 위해 몇 가지를 가정하였다. 첫째, 간호등급의 변화는 병상수와 간호사수에 변화 없이, 병상수에서 환자수로 산정기준의 변경으로 발생한다. 둘째, 간호관리료 추가수익금의 70%를 간호사 처우개선비로 사용한다. 셋째, 일반병동 간호관리료이므로 처우개선비를 일반병동 간호사에게만 사용한다. 「간호사 처우개선 가이드라인」[8]은 간호관리료 추가수익금의 70% 이상을 간호사 처우개선 목적으로 지급하도록 권고하고 있는데, 본 연구에서는 보수적으로 계산하기 위해 70%를 적용하였다. 간호관리료 추가수익금은 가이드라인[8]에 따라 2020년 6월 1일 기준 ‘환자수 기준 입원료(inpatient care fee) 총액’에서 ‘병상수 기준 입원료 총액’을 뺀 금액으로 계산하였다. 따라서 연간 간호관리료 추가수익금은 환자수 기준 입원료와 병상수 기준 입원료 차액에 연평균 1일 환자수(=병상수×병상이용률)와 365일을 곱하여 계산하였다. 7등급 입원료는 의료취약 지역을 제외할 경우 지역에 따라 6등급 입원료에서 2% 또는 5%를 감산하나, 추가수익금을 보수적으로 추정하기 위해 2% 감산한 금액을 적용하였다. 또한 현재 2인실에서 6인실 이상까지 건강보험이 적용되고 있고, 2인실로 갈수록 입원료가 높게 책정되어 있어, 같은 환자수라 하더라도 입원료 총액과 간호관리료 추가수익금이 증가하게 된다. 본 연구에서는 종합병원 병실 분포(1~4인실 34.3%, 5인실 25.3%, 6인실 이상 40.4%)[17]에 근거하여 중간 수준에 해당하는 5인실을 기준으로 입원료 총액과 간호관리료 추가수익금을 추정하였다. 연간 간호사 1인당 처우개선비는 연간 간호관리료 추가수익금의 70%를 간호사수로 나누어 계산하였다. 이는 결과적으로 환자일수당 환자수 기준 입원료와 병상수 기준 입원료 차액에 간호사 1인당 환자수(=간호사 1인당 병상수×병상가동률)와 365일, 70%를 곱한 값과 동일하다.
예를 들어 A종합병원의 일반병상수가 650개이고 일반병동 간호사가 200명이어서 간호사 1인당 병상수가 3.25개로 병상수 기준으로는 3등급이고, 연평균 병상이용률이 85%이어서 간호사 1인당 환자수가 2.76(=3.25×85%)으로 환자수 기준으로 2등급이라 가정하면, 환자일수당 입원료 증가액은 2등급 5인실입원료 75,140원에서 3등급 5인실입원료 68,310원을 뺀 6,830원이다. 여기에 간호사 1인당 환자수와 365일, 70%를 곱하면 연간 간호사 1인당 처우개선비는 4,820,742원이다.
• 간호관리료 추가수익금=(환자수 기준 입원료 총액)−(병상수 기준 입원료 총액)
• 간호관리료 추가수익금에 따른 연간 간호사 1인당 처우개선비
(예시) A종합병원의 연간 간호사 1인당 처우개선비
「간호인력 야간근무 가이드라인」을 따르면 야간간호료(night shift nursing fee) 수가의 70% 이상을 교대근무 간호사의 야간근무 보상강화를 위한 직접 인건비로 사용해야 한다[11]. 본 연구에서는 야간간호료의 70%를 직접 인건비로 사용했을 때 예상되는 연간 간호사 1인당 처우개선비를 계산하였다. 먼저 야간근무를 하지 않는 간호사(예: 간호관리자, 책임간호사 등)를 제외한 간호사가 연간 동일한 일수로 야간근무를 한다고 가정하였다. 야간간호료 신설에 따른 연간 간호사 1인당 처우개선비는 야간간호료에 연평균 1일 환자수(=병상수×병상이용률)와 365일, 70%를 곱하고, 이를 야간근무 간호사수로 나누어 계산하였다. 예를 들어 앞의 사례에서 A종합병원 일반병동 간호사의 90%가 야간근무를 담당한다고 가정하고, 동일한 병상수와 병상이용률, 2020년 종합병원 야간간호료 4,370원을 적용했을 때 연간 간호사 1인당 처우개선비는 3,427,142원이다.
• 야간간호료 신설에 따른 연간 간호사 1인당 처우개선비
(예시) A종합병원의 연간 간호사 1인당 처우개선비
연구수행에 앞서 교신저자 소속기관의 생명윤리위원회에 심의면제신청서를 제출하고 면제승인을 받았다(IRB No. SMU-EX-2020-08-001). 정보공개 청구를 통해 구득한 자료에는 개별 의료기관을 식별할 수 있는 의료기관명이나 병상수, 주소 등이 포함되어 있지 않았다. 동일 요양기관에 대해 분기별로 같은 요양기관기호를 부여하기는 하였으나, 정보 제공기관이 임의로 부여한 번호로서 요양기관을 식별할 수 있는 고유번호는 아니었다.
2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 종합병원의 간호등급 변화는 Table 1에 제시하였다. 종합병원수는 2018년 1분기 302개소에서 2020년 2분기 318개소로 큰 변화는 없었다. 1등급 기관은 2018년 1분기 6.9%에서 2020년 2분기 39.6%로 대폭 증가하였다. 특히 2018년 1분기 6.9%에서 2분기 19.1%로 증가폭이 가장 컸고, 2020년 1분기 28.3%에서 2분기 39.6%로 증가폭이 컸다. 2등급 기관도 2018년 1분기 16.6%에서 2020년 2분기 23.3%로 증가하였다. 7등급 기관(미제출 기관 포함)은 2018년 1분기에 21.5%에서 2020년 2분기에 10.7%로 감소하였다. 2018년 2분기부터 병상수 적용기관과 환자수 적용기관을 구분해서 분석했을 때, 병상수 적용기관 중 1등급 기관은 2018년 2분기 21.4%에서 2019년 3분기에 35.0%로 증가하였다. 2019년 4분기에 환자수 적용기관이 확대되면서 병상수 적용기관은 24개소로 감소하였고, 24개소 중 1등급 기관은 2019년 4분기 10개소에서 2020년 2분기 13개소로 증가하였다. 반면 3등급 기관은 2018년 2분기에 26.8%였으나 2020년 2분기에는 3등급기관이 없었다. 환자수 적용기관은 2018년 2분기 248개소에서 2019년 4분기에 289개소로 확대되었다. 환자수 적용기관 중 1등급은 2018년 2분기 18.5%에서 2020년 2분기에 38.4%로 증가하였다. 그러나 2018년 2분기와 2019년 3분기 기간에는 상대적으로 큰 변화가 없었다.
Table 1
Distribution of Nurse Staffing Grades among General Hospitals
병원의 간호등급 변화는 Table 2에 제시하였다. 1등급 기관은 2018년 1분기 0.7%에서 2020년 2분기 17.0%로 대폭 증가하였고, 특히 환자수 적용기관이 확대된 2019년 4분기에 5.7%에서 13.6%로 증가폭이 컸다. 7등급 기관(미제출 기관 포함)은 2018년 1분기 74.2%에서 2020년 2분기 52.2%로 감소하였다. 병상수 적용기관은 2018년 2분기에 783개소로 전체 기관의 53.7%였으나 환자수 적용기관이 확대된 2019년 4분기에는 225개소(15.1%)로 감소하였다. 병상수 적용기관의 경우 1등급에서 7등급까지 큰 변화는 없었다. 환자수 적용기관은 2018년 2분기 676개소에서 2019년 4분기에 1,264개소로 대폭 확대되었다. 2018년 2분기부터 2019년 3분기까지는 큰 변화없이 1~2등급 기관이 소폭 증가하였고, 2019년 4분기에 1등급 기관이 15.3%, 2020년 2분기에 19.3%로 증가하였다. 7등급 기관(미제출 기관 포함)은 2018년 2분기 75.0%에서 2020년 2분기 50.9%로 감소하였고, 상대적으로 6등급이 같은 기간 3.3%에서 9.0%로 증가하였다.
Table 2
Distribution of Nurse Staffing Grades among Hospitals
종합병원 중 미제출 기관은 2018년 1분기에 10.6%였으나 2019년 4분기에 3.5%, 2020년 1분기에 2개소였다가 2020년 2분기에는 없었다(Table 1). 병원의 경우 미제출 기관은 2018년 1분기 63.2%에서 2020년 2분기 14.8%로 대폭 감소하였다(Table 2). 2018년 1분기에서 2019년 4분기까지 8개 분기동안 63.2%에서 47.9%로 15.3% 감소했지만, 미제출 기관에 입원료 10% 감산을 적용하기 시작한 2020년 1분기에는 22.3%로 감소하여, 1개 분기 동안 25.6%가 감소하였다. 그러나 2020년 2분기에도 병상수 적용기관의 8.8%, 환자수 적용기관의 15.8%는 미제출 기관으로 남아 있었다.
환자수 적용을 받은 종합병원 255개소와 병원 586개소의 T1분기(2018년 1분기 또는 2019년 3분기)와 T2 분기(2018년 2분기 또는 2019년 4분기) 간호등급의 교차표는 Table 3과 같다. 종합병원 중에서 1개 등급이 상향된 기관은 104개소(40.8%)로 가장 많았고, 2개 등급 상향된 기관도 41개소(16.1%)였다. 등급변화가 없었던 기관은 96개소(37.6%)였고 간호등급이 하락한 기관은 1개소였다. 병원의 경우 간호등급에 변화가 없었던 기관은 169개소(28.8%)였고, 1개 등급이 상향된 기관이 134개소(22.9%), 2개 등급 상향된 기관이 103개소(17.6%)였다. 7등급에서 1등급으로 6개 등급 상향된 병원도 27개소 있었다. 반면 4개 병원은 간호등급이 하락하였다.
Table 3
Nurse Staffing Grades When Changing the Bed-per-Nurse Criterion (Time 1) to Patient-per-Nurse Criterion (Time 2)
환자수 적용기관에서 간호등급 1개 상향에 따른 간호관리료 추가수익금과 연간 간호사 1인당 처우개선비를 추정하였다(Table 4). 종합병원의 경우 병상수에서 환자수로 산정기준이 변경되면서 간호등급이 1개 상향되었을 때 연간 간호사 1인당 처우개선비는 144만원(병상수 기준 7등급 ⇒ 환자수 기준 6등급)에서 726만원(병상수 기준 4등급 ⇒ 환자수 기준 3등급)인 것으로 추정되었다. 병원의 경우 1개 간호등급이 상향된 기관의 연간 간호사 1인당 처우개선비는 125만원(병상수 기준 7등급 ⇒ 환자수 기준 6등급)에서 975만원(병상수 기준 6등급 ⇒ 환자수 기준 5등급)으로 추정되었다.
Table 4
Estimation of Annual Revenue Growth per Nurse Resulting from Increased Inpatient Care Fees
연간 간호사 1인당 야간간호료 처우개선비를 추정한 결과는 Table 5와 같다. Table 4에서 사용한 간호등급별 간호사 1인당 병상수 중간값을 사용하였고, 1등급에 해당하는 간호사 1인당 병상수 2.25를 추가하였다. 7등급 기관에는 야간간호료를 지급하지 않으므로, 7등급은 제외하였다. 2020년 야간간호료(종합병원 4,370원, 병원 4,060원)의 70%를 간호사 처우개선비로 사용하고, 전체 간호사의 90%가 야간근무를 한다고 가정했을 때, 연간 간호사 1인당 처우개선비는 종합병원의 경우 237만원에서 554만원, 병원은 220만원에서 514만원으로 추정되었다. 야간간호료는 환자일수당 지급하므로 배치수준이 낮을수록, 즉 간호사 1인당 환자수가 많을수록 처우개선비가 증가하였다.
Table 5
Estimation of Revenue Growth per Nurse Resulting from Night Shift Nursing Fees
본 연구는 최근 간호관리료 차등제 개정의 정책효과를 분석하기 위해 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 종합병원과 병원의 간호등급 변화를 분석하였다. 연구결과를 통해 지난 2년간의 간호등급 변화가 간호관리료 차등제가 도입된 1999년 4분기부터 2018년 1분기까지의 간호등급의 변화에 견주어 단기간에 큰 변화가 있었음을 확인하였다. 간호관리료 차등제가 처음 도입된 1999년 4분기 당시 종합병원 중 1등급 기관은 없었고 2~3등급이 2.2%, 6등급이 87.0%였다(7등급은 2007년 2분기에 신설됨)[3]. 본 연구에서 2018년 1분기 1등급은 6.9%, 2~3등급은 41.1%, 6~7등급 31.8%였고, 2020년 2분기에는 1등급 39.6%, 2~3등급 33.6%, 6~7등급 17.6%였다. 즉 1999년 4분기부터 2018년 1분기까지 19년간 1등급은 0%에서 6.9%로 증가했지만, 이후 2020년 2분기 사이에 7.0%에서 39.6%로 증가하였다. 병원의 경우 6~7등급 기관은 1999년 4분기 97.5%에서 2018년 1분기 81.8%, 2020년 2분기 61.6%로, 1999~2018년까지 19년간 감소분(15.7%)보다 최근 2년간 감소분(20.2%)이 더 컸다. 미제출 기관수도 입원료 감산 10%를 처음 적용한 2020년 1분기에 22.3%로, 직전 분기(2019년 4분기 47.9%)의 절반 이하로 감소하였고, 2020년 2분기에는 14.8%로 더 감소하였다. 이는 정부의 정책의지에 따라 미제출 기관수가 충분히 감소할 수 있음을 시사한다. 미제출 기관은 배치수준을 파악할 수 없어 환자안전과 간호서비스의 질적 수준이 우려되므로, 미제출 기관의 입원료 감산율을 높이거나 입원료를 지급하지 않음으로써 미제출 기관이 없도록 해야 한다.
본 연구결과에서 제시한 간호등급의 변화는 실제 배치수준의 향상을 의미하는 것은 아니다. 즉 간호등급 산정기준의 변경으로 인해 등급이 상향조정되었을 뿐, 간호사 업무량에 직결되는 간호사 1인당 환자수는 감소했다고 볼 수 없다. 본 연구에서 종합병원 환자수 적용기관 중 의료법에 명시된 간호사 정원기준인 ‘간호사 1인당 입원 환자 2.5명 이하’를 충족하는 1등급 기관은 38.4%에 지나지 않았다. 병원에서도 환자수 적용기관 중 19.3%만이 1등급으로 의료법 정원기준을 충족하여 2013년 의료법 기준 충족률 19.4%[18]와 차이가 없었다. 따라서 실질적인 배치수준 향상을 위해서는 간호관리료차등제 가감산폭을 강화하는 것이 필요하다. 특히 ‘간호사 1인당 병상수(또는 환자 수) 6.0 이상’인 7등급의 경우 최소배치기준인 하한선을 만들어야 한다. 또한 현재 건강보험심사평가원 웹사이트에서 의료기관의 간호등급을 공개하고 있으나, 간호등급과 함께 간호사 1인당 병상수(또는 환자수) 실제값을 제시해야 배치수준을 정확하게 파악할 수 있다. 동시에 지난 20여 년간 환자 중증도 증가와 평균재원일수 감소[19]의 영향을 반영하여 등급기준을 상향조정하는 것이 필요하다. 특히 종합병원 중 1등급(간호사 1인당 병상수 또는 환자수 2.5 미만)이 39.6%이므로, 상급종합병원 1등급과 동일하게 ‘2.0 미만’으로 상향조정하여 상급종합병원과 유사한 중증도와 간호필요도를 가지는 종합병원의 적정배치를 보장해야 한다. 나아가 간호 · 간병통합서비스 배치기준처럼 근무조별 간호사 1인당 환자수를 사용하여 간호사 배치기준 지표를 일원화하는 것이 필요하다.
본 연구에서는 「간호사 처우개선 가이드라인」과 「간호인력 야간근무 가이드라인」에 따라 간호관리료 차등제 개정과 야간간호료 신설에 따른 연간 간호사 1인당 처우개선비를 추정하였다. 병상수에서 환자수로 산정기준이 변경됨에 따라 간호등급이 1개 등급 상향되었을 때 간호관리료 추가수익금에 따른 처우개선비는 종합병원의 경우 144만원에서 726만원, 병원은 125만원에서 975만원으로 추정되었다. 만일 환자수 적용기관의 병상이용률이 85%보다 낮아 2개 등급 이상 상향될 경우 처우개선비는 더욱 커진다. Table 3에서 종합병원 10개 기관이 4등급에서 2등급으로 2개 등급 상향되었다. 예를 들어 병상수 적용시 4등급(간호사 1인당 병상수 3.75)이고 병상이용률이 70%로 환자수 적용시 2등급(간호사 1인당 환자수 2.63)일 경우, 연간 간호사 1인당 처우개선비는 10,556,621원이다. 병원에서도 24개 기관이 6등급에서 1등급으로 5개 등급 상향되었는데(Table 3), 간호사 1인당 병상수가 5.25로 6등급이고, 병상이용률이 45%이어서 간호사 1인당 환자수가 2.36으로 1등급일 때, 연간 간호사 1인당 처우개선비는 19,533,103원으로 매우 높게 추정된다. Table 1과 Table 2에서 산정기준 변경 이후 분기에서 간호등급의 변화가 뚜렷하지 않았으므로, 추가채용없이 해당 처우개선비를 임금인상에 사용했다면 해당 금액의 간호사 연봉 인상이 기대된다.
야간간호료 신설에 따른 처우개선비도 종합병원에서는 237만원에서 554만원, 병원에서는 220만원에서 514만원으로 추정되었다. 이 야간간호료 처우개선비는 야간근무 1일당 처우개선비와 연간 야간근무일수를 곱한 값과 같다. 예를 들어 종합병원 간호사 1인당 병상수가 5.25인 사례에서 처우개선비가 5,536,153원(Table 5)일 때 연간 야간근무일수가 84일(월평균 7일)이면 야간근무 1일당 처우개선비는 65,907원(=5,536,153원/84일)이고, 연간 야간근무일수가 78일(월평균 6.5일)이면 야간근무 1일당 처우개선비는 70,976원이다. 만일 야간전담간호사가 다른 간호사의 야간근무를 대신하여 월 14일 야간근무를 하면 월 야간간호료 처우개선비는 993,664원(=70,976원×14일)으로, 법정 야간근로수당과는 별도로 해당 금액을 추가수당으로 받아야 한다(추가채용 없다고 가정함). 연간 야간근무일수가 감소하면 1일당 처우개선비는 증가하나, 대신 야간근무조 간호사 배치수준은 1:21.6 (=4.96×365/84)에서 1:23.2 (=4.96×365/78)로 낮아진다. 야간간호료 수가는 간호사의 추가채용 없이 의료기관의 수익을 증가시키므로, 간호사 처우개선비를 야간근무 추가수당으로 지급함으로써 간호사 임금인상은 물론 야간근무로 인한 이직을 감소시킬 수 있기를 기대한다.
이와 같이 추정한 두 가지 처우개선비가 모두 발생한 기관에서는 연간 간호사 1인당 처우개선비 합계가 종합병원의 경우 739만원(병상수 기준 2등급 ⇒ 환자수 기준 1등급)에서 1,121만원(병상수 기준 4등급 ⇒ 환자수 기준 3등급)이고, 병원에서는 677만원(병상수 기준 2등급 ⇒ 환자수 기준 1등급)에서 1,489만원(병상수 기준 6등급 ⇒ 환자수 기준 5등급)이다. 이 처우개선비를 간호사 임금인상에 사용할 경우 지역간, 병원규모간 간호사 임금격차를 감소시킬 수 있다. 두 가지 간호사 처우개선비는 상급종합병원과 서울 소재 기관을 제외한 종합병원과 병원에 적용하므로, 처우개선비를 제도 취지에 맞게 지급함으로써 서울과 비서울 지역의 간호사 임금격차를 완화시킬 수 있다. 또한 병상이용률이 낮아 환자수 적용에 따른 간호등급 변화가 큰 기관과 간호사 배치수준이 낮은, 즉 간호사 1인당 환자수가 많은 기관일수록 간호사 1인당 처우개선비가 증가하므로, 지방 중소병원의 간호사 임금인상이라는 정책효과를 기대할 수 있다. 보건복지부가 발표한 국민보건의료실태조사[15] 자료에 따르면 2016년 서울 소재 의료기관의 간호사 임금(월평균 369만원)을 100%로 했을 때, 경기도 간호사 임금은 84.8%, 인천은 81.6%, 부산과 대구는 80.8%, 경북 72.5%, 제주도 70.4%로, 16개 행정구역의 간호사 임금이 서울보다 낮았다. 반면, 의사 임금은 서울보다 나머지 16개 행정구역에서 높았고, 약사 임금도 세종시를 제외한 15개 행정구역에서 서울보다 높았다. 의사와 약사 인력은 지방 의료기관의 인력확보를 위해 서울보다 높은 임금이 형성되었지만, 간호사 인력은 상반된 양상을 보였다. 아무리 간호학과 입학정원 증원으로 공급을 확대하더라도 지방병원의 간호사 저임금 구조를 해결하지 않고서는 지방병원의 간호사 인력수급 문제를 해결할 수 없을 것이다.
간호관리료 차등제 개정과 야간간호료 신설의 정책효과를 평가하기 위해서는 간호사 처우개선비가 실제 간호사 임금인 상과 추가채용에 사용되었는지 확인해야 한다. 그러나 보건복지부 가이드라인은 해당 의료기관이 간호관리료 추가수익금과 야간간호료를 간호사 처우개선비로 사용하도록 ‘권고’할 뿐, 가이드라인을 준수하지 않더라도 불이익이 없어[12] 가이드라인 준수의 강제성을 부여하지 않고 있다. 또한, 간호사 처우개선 운영현황 등을 ‘모니터링’ 하는 것에 그쳐 의료기관의 자료제출을 의무화하지 않고, “모니터링을 위해 제출한 자료는 간호사 처우개선 관리 및 간호관리료 차등제 개선 등을 위한 자료로 활용될 예정이며, 이외의 정보공개 및 활용은 제한함”으로 명시함으로써 모니터링 결과공개에 대한 강제성도 부여하지 않았다. 앞으로 보건복지부는 적극적으로 의료기관을 모니터링하고 그 결과를 공개하는 것이 필요하다. 또한 의료기관이 제출한 자료 이외에 행정자료(예를 들어 국민건강보험 보험료 부과에 사용된 보수월액)를 활용하여 정책효과인 간호사 처우개선 정도를 평가해야 할 것이다. 일례로 2013년 3월부터 시행한 ‘요양보호사 처우개선비 정책’의 효과를 분석하기 위해 국민건강보험공단이 보유한 데이터베이스(장기요양기관 종사자, 건강보험 자격부과 등)를 사용하여 요양보호사의 임금변화 추이를 분석하였다[20].
또한 현재 정부의 모니터링과 권고 방식에서 벗어나 가이드라인의 내용을 법에 명시하거나 가이드라인 준수여부를 건강보험급여비용 지급에 반영하는 방안을 고려할 수 있다. 노인장기요양법에서는 장기요양기관의 재무 · 회계의 명확성, 공정성, 투명성을 높이기 위해 2018년 ‘장기요양기관 재무 · 회계 규칙’을 제정하여 세입 및 세출(직원별 급여 및 수당 포함) 명세서 제출을 의무화하고, 장기요양기관이 국민건강보험공단으로부터 지급받은 장기요양급여비용 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 인건비로 지출하도록 명시하였다[21]. 예를 들어 방문간호의 인건비 지출비율은 59.5%로, 장기요양급여비용 중 59.5%를 간호사, 간호조무사, 치과위생사의 인건비로 지출해야 한다[22]. 또한 간호 · 간병통합서비스 성과평가 인센티브 사업에서는 간호 · 간병통합서비스 제공기관에 지급된 성과평가 인센티브가 간호인력 처우개선에 환류되었는지를 평가하는 ‘재정적 인센티브(추가적인 기본급 인상 또는 특별수당) 지급여부’를 평가지표로 사용하여 제공기관의 인센티브 금액 결정에 반영한다[23, 24]. 또한 ‘인건비 자료 충분성’도 평가지표에 포함하여 간호 · 간병통합서비스 제공인력 전원에 대한 인건비(기본급, 수당 등) 자료를 제출하도록 유도하고, 이를 통해 간호인력의 임금변화를 모니터링하고 차기 성과평가에 반영할 수 있도록 하였다[23, 24]. 이러한 사례에서처럼 앞으로 정부의 명확한 실행의지를 보여줌으로써 간호사 인력수급과 신종감염병 위기대응 등 산적한 문제해결에서 간호사의 참여와 지지를 끌어낼 수 있을 것이다. 동시에 처우개선의 당사자인 간호사와 간호관리자는 가인드라인에 따른 처우개선비 지급과 모니터링 결과에 대한 알 권리 등을 요구함으로써 실질적인 처우개선과 배치수준 향상을 달성해야 한다.
본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 정보공개 청구를 통해 얻은 행정자료에는 의료기관별 병상수와 환자수, 간호사수가 포함되어 있지 않아 간호등급별 간호사 1인당 병상수와 병상이용률 등을 가정하여 처우개선비를 추정하였다. 이로 인해 본 연구에서 가정한 값과 실제값에 차이가 있을 수 있다. 둘째, 개별 기관의 분기별 병상수와 환자수, 간호사수 실제값이 없었으므로, 환자수 적용기관의 간호등급의 변화가 병상수와 간호사수의 변화 없이 오로지 산정기준 변경으로 인한 것인지 확인할 수 없었다. 셋째, 행정자료에는 미제출 기관이 포함되어 있지 않아 연구자가 관련 행정자료를 사용하여 미제출 기관수와 미제출 기관의 환자수 또는 병상수 적용기관 여부를 추정하였으므로 실제와 차이가 있을 수 있다.
본 연구는 최근 2년간 간호관리료 차등제 개정에 따른 간호등급의 변화를 분석하고, 환자수 적용기관의 간호관리료 추가수익금과 신설된 야간간호료에 따른 간호사 처우개선비를 추정하였다. 간호관리료 산정기준 변경과 야간간호료 신설의 정책효과인 간호사 처우개선을 달성하기 위해서는 현재의 권고와 모니터링 방식이 아닌, 처우개선비 지급의 의무화가 필요하다. 이를 통해 국민건강보험 재정투입이 실질적인 간호사 처우개선으로 이어지고, 지방 중소병원의 간호사 이직감소와 배치수준 향상을 통해 환자들이 더욱 안전하고 질 높은 간호서비스를 받을 수 있기를 기대한다. 또한 후속연구를 통해 간호등급과 간호사 임금 추이를 모니터링하고, 간호사 배치수준과 처우개선을 위한 간호관리료 차등제 개정과 야간간호료 확대를 위한 구체적인 정책개발이 필요하다.
