1. 연구의 필요성

환자안전은 ‘건강관리를 제공하는 과정에서 예방 가능한 위해가 없고, 불필요한 위해의 위험을 허용 가능한 최소 수준으로 줄이는 것’으로 정의되고 있다[1]. 환자안전 관련 의료사고는 미국의 경우 환자 사망의 세 번째 원인이며, 특히 투약오류는 가장 많은 빈도를 차지하고 있어[2] 투약오류를 예방하는 것이 보건의료시스템에서 해결해야 할 우선순위 중 하나이다[3]. 미국 Institute of Medicine에서 발간한 ‘To err is human: Building a safer health system’에서는 투약과정을 5가지로 조직적으로 구분하여 제시하였는데, 이는 처방(prescribing), 분배(dispensing), 적용(administering), 모니터링(monitoring), 시스템과 관리통제(systems and management control) 등이다[4]. 처방은 정확한 약물의 선택과 투약의 필요성, 개별화된 치료를 의미하며, 분배는 처방을 점검하고 진행하며 약물을 조제하고 준비하는 과정과 시기적절한 약의 분배를 포함하고 있다. 적용은 정확한 약물을 정확한 환자에게 투약하는 것, 필요할 때 투약하는 것, 약물에 대해 환자에게 정보를 제공하는 것, 투약과정에 환자를 참여시키는 것을 의미한다. 모니터링은 환자의 반응을 모니터링하고 기록하는 것, 약의 부작용을 확인하고 보고하는 것, 약물의 선택, 치료법, 빈도나 간격을 재평가하는 것을 포함한다. 시스템과 관리통제는 의료제공자 사이의 협력과 의사소통 및 환자가 약물치료를 잘 이행하고 있는지 관리하고 점검하는 것을 의미한다. 이러한 과정에서 투약오류에 기여하는 요인은 개인, 시스템 및 관리 측면으로 구분되며 특히 인적 요인은 공통적인 위협요인이다[5]. 따라서 투약오류를 예방할 수 있는 체계적이고 철저한 시스템의 확보뿐만 아니라, 투약과정에 인적 요소가 오류 발생에 관여하는 방식을 식별하고 이를 해결하는 절차적 방법을 교육하는 것이 필요하다[3]. 또한 이 과정에서 다른 의료진 간 협력과 효과적인 의사소통 방법을 훈련하는 것도 매우 중요하다.

현재 모든 간호대학에서는 한국간호과학회에서 발표한 간호학 학습목표[6]에 따라 간호관리학 교과목 수업뿐만 아니라 여러 교과목에서도 환자안전의 중요성과 투약의 기본원칙을 교육하고 의료진간 협력과 의사소통의 중요성을 강조하고 있다. 그러나 간호교육은 이론적 학습에서만 그치지 않고 임상실습을 통해서 이를 실제 통합하여 적용할 수 있어야 하는데, 현재 병원에서는 이를 제대로 실습할 수 있는 기회를 가지기 어려운 상황이다. 이는 환자의 간호에 대한 높은 기대와 안전상의 이유로 간호학생들의 실습교육이 대부분 관찰교육으로 끝나는 경우가 많기 때문이다. 따라서 미래의 간호사를 준비해야 하는 간호학생이 임상에서 발생 가능한 환자안전 관련 문제 상황에 노출되었을 때, 문제해결을 위한 의사결정을 하고, 의료진 간 적절한 의사소통과 협력과정을 통해 문제를 직접 해결하는 과정을 경험할 기회가 임상현장에서는 부족한 실정이다. 특히 투약의 경우 간호학생이 직접 약물을 투여할 기회가 제한되어 있기 때문에 이와 관련한 오류상황을 해결하는 경험 자체가 부족할 수밖에 없다. 그러나 간호학생의 환자안전 관련 기술이 저절로 달성될 것을 기대할 수 없으므로, 경험학습을 기본으로 학부시절부터 조기에 훈련하여 좋은 습관을 형성시키는 것이 효과적이고 중요하다[7]. 이 또한 장기간의 행동변화를 보장하지는 않기 때문에 반복적으로 간호학생을 경험학습에 노출시키는 것이 필요하다.

시뮬레이션을 활용한 교육방법은 기존의 임상실습 교육의 한계점을 보완하고, 안전한 학습 환경에서 경험학습을 효과적으로 할 수 있는 방법으로[8] 학부 및 졸업 후 보건의료전문가의 교육에 점점 더 많이 활용되고 있다[9, 10]. 특히 환자안전 교육의 원칙은 의료인의 일상활동 혹은 임상환경과 유사한 예를 보여주고 환자안전 지식을 실제로 적용해 볼 수 있는 교육방법을 고안해야 한다. 이러한 목적을 달성할 수 있는 교육방법으로 선행연구[11]에서도 시뮬레이션을 권장하고 있다. 이에 여러 연구들에서 투약오류와 관련된 시뮬레이션 프로그램을 개발하고 적용하여 그 효과를 검증한 바 있다[9, 12, 13]. 그러나 국내에서 투약의 다양한 절차 혹은 과정을 고려하고 의료진 간 의사소통과 사건보고체계를 접목하여 시나리오를 개발한 연구는 거의 없는 실정이다.

환자안전 문제와 의료사고 발생에 관한 스위스치즈 모델[14]에 따르면, 복잡한 시스템에는 일련의 장벽들이 있어 인명 피해의 발생을 예방할 수 있으나, 각 장벽에 의도하지 않은 약점 또는 스위스치즈와 유사한 구멍이 있을 수 있다. 이러한 구멍이 어느 순간 일렬로 있게 되면, 위험은 환자에게 도달하여 위해를 입힐 수 있게 된다. 투약오류 또한 발생하는 원인이 다양하기 때문에, 취약한 구멍이 있는 접점에서 발생할 수 있다[15]. 특히 병원의 약물 사용 시스템은 복잡하며 투약단계마다 오류 위험이 존재한다[16]. 보건의료전문가들은 약물의 처방, 처방 관련 의사소통, 약품 라벨링, 약의 배합, 분배, 적용, 교육, 모니터링을 포함한 실무, 절차 및 시스템과 관련하여[17] 각 단계마다 오류가 발생하지 않도록 확인하고 이를 예방할 수 있어야 한다.

이에 본 연구에서는 스위스치즈 모델을 바탕으로 투약오류 관련 시뮬레이션 교육이 환자안전 사고의 장벽으로서 역할을 할 수 있도록 교육 프로그램을 개발하고자 한다. 투약오류가 발생할 수 있는 여러 투약과정별 상황을 중심으로 시나리오를 개발하며, 특히 의료진 간 정확한 보고와 의사소통은 심각한 투약 오류를 예방하고 문제를 해결하는데 중요한 역할을 하므로[11], 동료간호사, 의사, 약사 및 간호관리자가 포함된 다학제간 의사소통을 경험해 볼 수 있도록 시나리오를 구성하고자 한다. 이는 간호교육에서 투약 관련 환자안전 교육방법 개발에 도움을 주고, 추후 간호대학생과 신규간호사를 대상으로 실질적인 교육의 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 환자안전 관련 간호관리학 학습목표를 달성하기 위해 투약오류 상황을 통해 정확한 투약절차 수행, 다학제 간 적절한 의사소통 및 보고과정을 수행해 볼 수 있는 시뮬레이션 프로그램을 개발하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 간호대학생 및 신규간호사를 대상으로 투약 관련 환자안전 사고예방과 관련된 간호시뮬레이션 프로그램을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.

2. 연구진행

1. 시나리오 개요

시나리오 전체적인 내용을 안내하는 개요에 주제, 학습목표, 학습자, 운영시간, 환자정보, 상황, 사전학습, 평가, 디브리핑 계획, 실습환경 준비, 학습자의 개별 역할내용을 포함하였다. 개발된 두 가지 시나리오 중 시나리오 1의 주제는 ‘환자 확인과 과거력 관련 투약오류 문제해결과 안전사건보고’이며, 시나리오 2의 주제는 ‘투약처방과 조제 관련 투약오류 문제해결과 안전사건보고’이다.

학습자는 간호학과 4학년 학생이며, 운영시간은 각각 15분으로 구성하였다. 시나리오 전체 상황은 승모판막 치환술을 받은 후 심부전으로 입원한 68세 여자 환자를 담당한 간호사의 근무 중 발생하는 환자안전문제에 관한 것이다. 첫 번째 시나리오는 낮번 근무자인 간호사(학생)가 밤번 근무자로부터 인계 후 회진 중 환자 및 투약 관련 오류를 발견하여 이전 담당간호사에게 자기주장적 의사소통을 통해 투약사실을 확인하고, 담당의사에게 적절한 의사소통 방법(Situation-Background-Assessment-Recommendation, SBAR)을 이용하여 안전사건 보고와 의사 소통을 하는 상황으로 구성하였다. 이 시나리오는 문제해결 후 간호관리자에게 안전사건을 보고하며 보고서를 정확히 작성하는 상황까지 포함하였다. 두 번째 시나리오는 동일한 환자에 대해 초번간호사(학생)가 인계를 받은 후 고위험 약물의 혼합 오류를 발견하고 이전 근무자에게 사실 확인과 담당의사에게 보고해야 하는 상황에서 구두처방에 대한 원칙, 조제오류의 즉각적 발견과 조치, 안전사건 보고의 순서로 진행되도록 구성하였다. 학습자의 사전학습 내용은 심부전의 병태생리와 심장판막 치환술 후 간호과정, 환자안전 개념과 근접오류, 투약오류 예방절차, SBAR를 포함한 의료진과의 의사소통 방법, 사건보고에 관한 내용으로 구성하였다(Table 1).

Table 1
Scenario Introduction

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2. 시나리오 프로토콜

시뮬레이션 적용 단계에서는 학습자가 독자적으로 문제를 해결할 수 있도록 충분한 정보가 제시되어야 하는데, 본 연구에서는 학습자가 환자의 문제를 직접적으로 사정하고 집중할 수 있도록 프로토콜 혹은 알고리즘 형태로 주요 영역별 운영시간, 마네킨 혹은 표준화 환자의 반응, 기대되는 중재, 단서 등으로 진행과정을 구성하였다.

우선 학습자들이 완전한 경험 안에서 몰두할 수 있고 실제 환자들의 증상과 징후를 신뢰성 있게 재현하기 위해서 환자 시뮬레이터와 표준화 환자를 이용할 수 있도록 하이브리드 형태로 구성하였다. 만일 환자 시뮬레이터를 사용하기 어려운 경우는 칠판을 이용해 환자상태를 제시하는 형태로 운영이 가능하다. 운영시간은 초기사정 5분, 중재와 평가 각 15분으로 구성하였다. 시나리오 내용은 간호학과 4학년의 지식과 기술 수준을 고려하여 교과목 및 임상실습을 통해 학습하고 경험할 수 있는 내용이다. 시나리오의 효율적인 진행을 위해 학습자에게 의사처방지, 검사결과지(혹은 전자의무기록 화면) 및 단서가 제공되도록 구성하였다. 학습자 스스로 환자의 문제를 직접 사정하고 집중하는데 도움을 주어야 하므로, 본 시나리오에서는 환자의 활력징후, 표준화 환자의 목소리나 증상표현, 의료진과의 보고 시 단서를 제공하여 학습자가 상황을 인지하고 스스로 판단하여 진행할 수 있도록 알고리즘을 구성하였다(Table 2).

Table 2
Protocol

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3. 평가문항

초기 평가문항인 시나리오 1의 20문항, 시나리오 2의 20문항에 대해 1차 내용타당도 검토 결과, CVI 0.8 이상인 문항은 시나리오 1은 15개, 시나리오 2는 19개였다. 전체 의견을 반영하여 수정한 후 2차 타당도 검토를 진행한 결과, 시나리오 1은 16개 문항, 시나리오 2는 22개 문항으로 변경되었으며, 이후 3차 검토를 통하여 내용을 추가 수정하였다. CVI 0.8 미만으로 나타난 문항은 시뮬레이션 운영시간 내에 수행이 어려운 것으로 판단된 문항(예: 추가된 약을 투약한다, 오류보고 후 환자에게 상황을 설명한다)의 삭제, 수행순서의 수정(예; 의사 처방을 확인하고, 약물처방에 문제가 있음을 파악한다, 구두처방 지시서와 약물을 대조하여 확인한다) 및 추가(예: EMR을 통해 전해질 용량을 확인한다, 구두처방 지시서에 처방내용을 기록한다)가 이루어졌다. 따라서 시나리오 1의 최종 평가문항은 ‘투약오류 사정’ 7문항, ‘의사보고 및 문제해결’ 5문항, ‘투약오류 확인 및 의사소통’ 2문항, ‘오류보고 및 사건보고서 작성’ 2문항의 4개 영역, 총 16문항으로 구성되었다. 시나리오 2는 ‘투약오류 사정’ 8문항, ‘투약오류 확인 및 의사소통’ 2문항, ‘의사보고 및 문제해결과 약사확인’ 9문항, ‘오류보고’ 3문항의 4개 영역, 총 22문항으로 구성되었다.

각각의 문항에 대해 ‘완전 수행 2점’, ‘부분적 수행’ 1점, ‘미수행’ 0점을 부여하도록 구성하였다. 시나리오 1은 총점 32점, 시나리오 2는 총점 44점이며, 각 시나리오별로 80% 이상 점수 획득 시 통과(pass)하는 것으로 기준을 정하였다(Table 3).

Table 3
Evaluation Checklist

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4. 디브리핑

디브리핑 운영 시 학습자의 비판적 사고를 유도하기 위해 활용할 수 있는 교수자의 질문을 3가지 영역과 7개 질문으로 구성하였다. 첫째, Contexts는 환자 간호사례에 대한 요약 또는 설명에 관한 유도질문으로, ‘어려웠던 점은?’, ‘어떤 점이 좋았나?’이다. 둘째, Content는 사고 이해 및 안내에 관한 것으로 ‘본 실습의 주제에서 문제를 식별하기 위해 어떤 자료를 수집하고 사정했나?’, ‘대상자에게 발생한 문제 중 우선순위를 고려하여 어떤 간호중재를 제공했나?’, ‘어떤 지식이나 알고 있는 정보가 판단에 영향을 주었나?’이다. 셋째, Course는 실무에의 통합에 관한 질문으로, ‘본 실습을 통해 앞으로 어떻게 할 것인가?’, ‘더 나은 수행을 위한 방법이 무엇이 있을까?’이다. 학습자의 수와 응답의 시간 등에 따라 디브리핑의 시간은 유동적이나 본 연구에서는 최소 30분 정도 운영하도록 구성하였다.