1. 연구의 필요성

여성의 경제활동 및 사회참여가 증가하면서 전문직 여성 중에서 다수를 차지하는 면허 간호사는 2006년 223,781명에서 2017년 374,990명으로 면허등록자의 수치가 증가하였다[1]. 그러나 24시간 입원 환자를 돌보기 위한 교대근무, 전문적 사명감, 복잡한 인간관계, 감정노동 등 간호사만이 가지는 고유한 직업적 특성으로 인해 임상간호사의 직무 스트레스는 다른 직종에 비해 상대적으로 높게 보고되고 있다[2, 3]. 직무 스트레스는 간호업무 생산성을 저하시키고 직업에 대한 불만을 증가시켜 환자에 대한 부정적 태도, 소진, 이직의도, 간호서비스 질 저하 등의 문제를 야기시키므로[4, 5] 임상간호사의 직무 스트레스 관리가 중요함을 시사한다.

임상간호사의 직무 스트레스가 신체 및 정신건강에 악영향을 미치며, 특히, 높은 수준의 직무 스트레스는 우울, 불안, 신체화, 강박, 신경증과 같은 정신건강 문제를 유발시킨다[3, 6]. 임상간호사는 직무 스트레스를 많이 경험할수록 자신의 건강에 대한 책임을 등한시하는 경향이 있으므로[7], 간호현장에서 직무상 발생하는 스트레스를 적극적으로 관리하는 것이 임상간호사의 소진과 정신건강 문제를 감소시키는 방안이 될 것이다[4, 7].

임상간호사의 직무 스트레스를 관리하기 위해서는 직무를 둘러싼 외적인 환경을 관리하는 것 이외에도 간호사 개인이 가지고 있는 내적인 자원을 효율적으로 활용하는 것이 필요하다[8]. 최근 긍정심리학에서 개인의 강점과 긍정적인 특성이 정신건강에 주요하게 작용하는 것을 주목하면서 ‘감사’에 대한 관심이 증가하고 있다[9, 10, 11, 12]. 감사는 사건, 사람, 행동의 가치와 의미를 인식하고 그와 관련된 긍정적인 정서를 갖는 것으로[9], 행복, 희망, 낙관성, 긍정 정서, 안녕감, 삶의 만족, 원만한 대인관계와 관련이 깊었다[10, 12]. 감사가 가지고 있는 긍정적인 특성으로 인해 감사수준이 높은 사람은 우울, 불안, 스트레스를 적게 경험하였다[12]. 또한, 감사수준이 높을수록 다양한 긍정적인 기질을 가지고 있어 삶에 대한 만족과 안녕감이 높게 나타났다[8, 12]. 간호대학생을 대상으로 한 연구에서는 생활 스트레스가 감사의 매개를 통해 우울에 영향을 미치는 관계를 확인하였다[13]. 그러므로 다양한 환경에서 발생하는 스트레스는 개인이 가지고 있는 감사수준에 영향을 미치고, 감사는 스트레스 사건의 긍정적인 부분을 찾아 효율적으로 대처하도록 돕는 역할을 하는 것으로 유추해 볼 수 있다. 그러나 임상간호사를 대상으로 감사의 긍정적 자원을 탐구한 연구가 소수에 불과하고, 직무 스트레스, 감사 및 정신건강 문제의 관계를 살펴본 연구가 미비한 실정이다. 따라서 임상간호사의 감사수준에 관심을 가지고 직무 스트레스가 감사수준에 영향을 미치는지, 직무 스트레스가 감사수준의 매개를 통해 정신건강 문제에 영향을 미치는지 살펴보는 연구가 필요하다.

건강증진 생활양식은 일상생활 속에서 건강한 생활양식(lifestyle)을 실천하는 것으로[14], 질병에 걸린 환자뿐만 아니라 환자를 돌보는 임상간호사에게도 중요하다. 간호사의 건강증진 생활양식에 영향을 미치는 요인으로는 운동 빈도, 사회적 지지, 자기효능감, 직무만족, 지각된 건강상태, 피로감으로 나타났다[15]. 간호사가 경험하는 직무 스트레스가 높을수록 건강증진 생활양식의 수행 정도가 낮았고[16], 교대근무자가 비교대근무자에 비해 건강증진 생활양식의 수행 정도가 낮게 나타났다[17]. 선행연구에서 독거여성노인의 스트레스가 우울에 영향을 미치는 과정에서 건강증진 생활양식의 대인관계 영역이 조절효과가 있음을 보고하였다[18]. 이처럼 건강증진 생활양식은 개인이 가지고 있는 독특한 생활패턴으로 스트레스를 조절하고 우울과 같은 정신건강 문제를 완화시키는데 중요한 변인임을 예측할 수 있다. 지금까지 대부분의 연구가 건강증진 생활양식에 영향을 미치는 요인을 탐색하는 목적으로 수행되었고[15, 16, 17], 일부는 건강증진 생활양식이 직무 스트레스에 영향을 미치는 관계를 살펴본 연구도 있었다[19]. 아직까지는 건강증진 생활양식의 매개효과나 조절효과를 살펴본 연구가 소수에 불과하고, 건강증진 생활양식과 감사의 관계를 검증한 연구가 전무한 상황이다. 그러나 건강증진 생활양식의 하위 요인을 살펴보면 건강책임, 영양, 신체활동, 영적 성장, 대인관계, 스트레스 관리로 구성되어 있는데[20], 유연한 대인관계와 영성이 감사와 정적 관계가 있음을 보고하였다[11]. 이렇듯 건강증진 생활양식은 개인의 삶의 만족과 안녕감을 높여주는 행동으로[14], 주관적 안녕감과 높은 관련성이 있는 감사[10]와도 관계가 있을 것으로 유추해 볼 수 있다. 따라서 간호사의 건강증진 생활양식 수준에 따라 직무 스트레스가 감사를 매개로 하여 정신건강 문제에 영향을 미치는 경로에 차이가 있는지 살펴보는 것은 의미가 있다. 이를 통해 간호사의 직무 스트레스가 정신건강 문제를 발생시키지 않도록 건강증진 생활양식을 통해 감사를 증가시키는 것이 필요하다는 근거를 마련하고자 한다.

이에 본 연구는 임상간호사를 대상으로 직무 스트레스가 감사를 매개로 하여 정신건강 문제에 미치는 영향을 살펴보고, 건강증진 생활양식의 수준에 따라 직무 스트레스가 감사를 통해 정신건강 문제에 영향을 미치는 경로를 조절하는지 확인하고자 수행하였다. 이를 통해 임상간호사의 직무 스트레스를 관리하고 정신건강을 향상시킬 수 있는 기초자료를 마련하고자 하였다.

2. 연구목적 및 개념적 모형

본 연구의 목적은 임상간호사의 직무 스트레스가 정신건강 문제에 미치는 과정에서 감사의 매개효과와 건강증진 생활양식에 의해 조절된 매개효과를 확인하기 위해 수행하였다. 본 연구는 선행연구 고찰을 통해 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 결과[3, 6, 7]와 스트레스가 감사에 영향을 미치는 결과[13]를 확인하였다. 또한, 감사는 정신건강 문제에 영향을 미치는 것[8, 11, 12]을 확인하였고, 스트레스와 우울의 정신건강 문제 사이에서 매개효과가 있었다[13]. 건강증진 생활양식은 스트레스와 정신건강 문제를 조절하는 조절변인으로 작용하였다[18]. 이러한 선행연구결과를 바탕으로 임상간호사의 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 건강증진 생활양식에 의해 조절된 감사의 매개효과가 있을 것이라는 개념적 모형을 설정하였고(Figure 1) 연구가설은 다음과 같다.

Figure 1
Moderated mediation model of job stress on mental health problems through appreciation moderated by health-promoting lifestyle.

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• 가설 1. 임상간호사의 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 감사는 매개효과를 보일 것이다.

• 가설 2. 임상간호사의 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 감사의 매개효과는 건강증진 생활양식에 의해 조절효과를 보일 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 임상간호사를 대상으로 직무 스트레스, 감사, 건강증진 생활양식 및 정신건강 문제의 정도를 살펴보고, 임상간호사의 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 건강증진 생활양식에 의해 조절된 감사의 매개효과를 보고자 수행한 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 서울시와 경기도에 소재한 종합병원에서 근무하는 임상간호사이다. 대상자의 선정기준은 현재 근무중인 간호사, 자발적으로 연구참여에 동의한 자이며, 제외기준은 임상경력 1년 미만의 신규간호사로 하였다. 이는 1년 미만의 신규간호사는 전문직업인으로 전환하는 과정에서 현실충격과 태움 인지를 경험하기 때문에 경력이 쌓여 익숙한 업무를 하는 경력간호사와는 다른 직무환경에 노출되기 때문에 제외하였다[19]. G*Power 3.1 프로그램을 사용하여 대상자의 표본수를 산출하였고, 회귀분석에서 요구하는 중간 효과크기 .15, 유의수준 .05, 검정력 .95, 일반적 특성과 주요 연구변수(직무 스트레스, 감사, 건강증진 생활양식, 정신건강 문제)를 독립변수에 포함시켜 14개로 설정하였을 때 최소 표본 수는 194명으로 나타났다. 본 연구는 온라인을 통한 설문조사에 230명의 간호사가 참여하여 분석에 필요한 최소 표본 수를 충족하였다. 온라인상에서 문항에 대하여 응답하지 않으면 다음 문항으로 넘어가지 않도록 지정하여 설문에 참여한 230명의 자료를 모두 분석에 사용하였다.

3. 연구도구

4. 자료수집 및 윤리적 고려

연구를 시작하기에 앞서 연구자가 소속된 대학에서 연구윤리심의위원회의 심의를 통해 연구승인을 받았다(IRB No: 2-7001793-AB-N-012019065HR). 본 연구는 온라인 설문조사로 2019년 11월 한 달간 진행하였고, 서울과 경기도에 소재한 종합병원으로 5개의 상급종합병원과 2개의 종합병원에서 근무하는 간호사들이 연구에 참여하였다. 연구책임자와 연구보조원이 해당 의료기관에 방문하여 병동 관리자에게 허락을 받은 후 병동의 공지나 개인의 메신저를 통해 URL 링크 주소를 보내어 설문을 수행하였다. 온라인 설문조사는 시간과 장소에 구애를 받지 않는다는 장점이 있으므로, 대상자가 연구 기간내에 개인이 편리한 시간을 할애하여 설문을 수행할 수 있도록 하였다. 대상자를 일대일로 만나 연구를 진행할 경우는 연구목적을 설명한 후 URL 링크 주소를 보내어 설문에 참여하도록 하였고, 병동 공지를 통해 조사하는 경우는 간호사를 일대일로 만나서 연구목적을 설명할 수 없는 상황이므로 URL 링크에 접속하면 첫 페이지에 연구대상자 설명문을 제시하여 대상자가 직접 읽도록 하였다. 대상자 설명문에는 연구의 목적, 연구 기간, 연구참여방법, 설문 응답에 대한 중단 및 동의 철회방법, 연구참여에 따른 이익과 불이익, 비밀보장 등의 내용을 포함하였다. 연구대상자 설명문을 읽은 후 자발적 참여에 관한 사항에 체크를 하면 설문에 참여할 수 있도록 화면을 구성하였다. 모든 설문을 완료하면 온라인을 통해 소정의 선물을 제공하였다.

5. 자료분석

수집한 자료의 분석은 SPSS/WIN 25.0 프로그램에서 PROCESS Macro (Version 2.16.3) 확장 프로그램을 활용하였다. 일반적 특성의 빈도분석과 주요 연구변수의 기술통계를 제시하였다. 대상자의 일반적 특성에 따라 연구변수에 차이가 있는지 분석하기 위해 t-test와 일원분산분석(One way analysis of variance)을 수행하였고, 분산분석 후 사후 검정(Scheffé test)을 수행하였다. 주요 연구변수 간의 관계는 적률상관분석(Pearson correlation analysis)을 수행하였다. 직무 스트레스가 감사를 경유하여 정신건강 문제에 영향을 미치는 매개효과는 PROCESS Macro Model 4를 사용하여 분석하였고, 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 건강증진 생활양식에 의한 감사의 조절된 매개효과는 PROCESS Macro Model 7을 사용하여 분석하였다. 다중공선성 문제를 최소화하기 위해 독립변수(직무 스트레스)와 매개변수(감사), 조절변수(건강증진 생활양식)를 평균중심화하여 분석하였다. 비모수재표본추출 방법인 부트스트래핑(bootstrapping) 방법을 통해 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)을 분석하여 매개효과 크기(indirect effect size)의 유의성과 조절된 매개지수(moderated mediation index)의 유의성을 검증하였다[28].

1. 일반적 특성에 따른 연구변수의 차이

임상간호사의 일반적 특성은 남성 27명(11.7%), 여성 203명(88.3%)이었고, 연령대는 20대가 71명(30.9%), 30대가 95명(41.3%), 40세 이상이 64명(27.8%)이었다. 결혼 여부는 미혼과 기혼이 각각 115명, 50%씩 차지하였고, 최종 학력은 4년제 졸업이 155명(67.4%)으로 가장 많았다. 종교를 갖고 있다고 응답한 경우는 118명(51.3%), 종교가 없다고 응답한 경우는 112명(48.7%)이었고, 근무 연수는 3년 이하가 61명(26.5%), 3년 초과~10년 미만이 82명(35.7%), 10년 이상이 87명(37.8%)이었다. 근무하는 병원 유형을 살펴보면, 300병상 이상의 상급종합병원 113명(49.1%), 대학에 소속된 300병상 이상의 대학병원 65명(28.3%), 100~300병상의 종합병원이 52명(22.6%) 순으로 나타났고, 근무 병동은 일반병동 117명(50.9%), 특수병동(ICU, ER, OR, DR 등) 65명(28.3%), 외래/기타 48명(20.9%)순이었다. 근무 형태는 3교대 근무가 121명(52.6%)으로 가장 많았고, 직위는 일반간호사가 172명(74.8%), 주임/수간호사가 58명(25.2%)이었다(Table 1).

Table 1
Differences in Job Stress, Appreciation, Health-Promoting Lifestyle and Mental Health Problems according to General Characteristics (N=230)

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임상간호사의 특성에 따른 직무 스트레스, 감사, 건강증진 생활양식 및 정신건강 문제의 차이를 분석한 결과는 다음과 같다(Table 1). 직무 스트레스는 근무 형태에 따라 유의한 차이를 보였고(F=5.80, p=.004), 사후 검정 결과 3교대 근무를 하는 간호사가 상근직인 간호사에 비해 직무 스트레스 점수가 유의하게 높았다. 감사는 종교(t=-6.43, p<.001), 근무하는 병원 유형(F=4.83, p=.009), 근무 형태(F=6.24, p=.002)에 따라 유의한 차이를 보였다. 종교가 있는 간호사가 없는 간호사에 비해 감사점수가 높았고, 근무하는 병원 유형은 사후 검정 결과 상급종합병원에 근무하는 간호사가 대학병원 간호사에 비하여 감사 점수가 유의하게 높았으며, 근무 형태는 사후 검정 결과 상근직인 간호사가 3교대 근무를 하는 간호사에 비해 감사 점수가 유의하게 높았다. 건강증진 생활양식은 종교(t=-2.84, p=.005), 근무하는 병원 유형(F=4.54, p=.012), 근무 형태(F=3.67, p=.027)에 따라서 유의한 차이를 보였다. 종교가 있는 간호사가 없는 간호사에 비해 건강증진 생활양식 점수가 높았고, 근무하는 병원 유형은 사후 검정 결과 종합병원에 근무하는 간호사가 대학병원 간호사에 비하여 건강증진 생활양식 점수가 유의하게 높았으며, 근무 형태는 사후 검정 결과 상근직인 간호사가 3교대 근무를 하는 간호사에 비해 건강증진 생활양식 점수가 유의하게 높았다. 마지막으로 정신건강 문제는 종교에 따라 차이를 보였으며(t=3.42, p=.001), 종교가 없는 간호사가 종교가 있는 간호사에 비해 정신건강 문제가 유의하게 높은 것으로 나타났다.

2. 직무 스트레스, 감사, 건강증진 생활양식 및 정신건강 문제의 기술통계 및 상관관계

임상간호사의 직무 스트레스는 평균 51.26±10.25점, 감사는 평균 107.62±25.06점, 건강증진 생활양식은 평균 154.90±37.14점, 정신건강 문제는 평균 41.40±14.24점이었다. 연구변수들의 정규성 가정 확인을 위하여 왜도와 첨도의 절대 값을 살펴본 결과, 왜도 값은 -0.31~0.20으로 ±2 이내에 분포하였고, 첨도 값은 -0.67~-0.19로 2 이하에 분포하여 모두 정규분포의 가정을 만족하였다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics and Correlations of the Research Variables (N=230)

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직무 스트레스, 감사, 건강증진 생활양식 및 정신건강 문제의 상관관계를 살펴보았다(Table 2). 그 결과, 직무 스트레스는 감사(r=-.19, p=.004), 건강증진 생활양식(r=-.25, p<.001)과는 부적 상관관계가 유의하게 나타났고, 직무 스트레스와 정신건강 문제는 정적 상관관계가 유의하게 나타났다(r=.34, p<.001). 감사는 건강증진 생활양식과 정적 상관관계가 유의하게 나타났고(r=.63, p<.001), 정신건강 문제와는 부적 상관관계가 유의하게 나타났다(r=-.41, p<.001). 건강증진 생활양식과 정신건강 문제는 부적 상관관계가 유의하게 나타났다(r=-.35, p<.001).

3. 가설 검증

1) 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 감사의 매개효과

임상간호사의 정신건강 문제에 유의한 영향을 차이를 보였던 종교 유무를 통제한 후, 직무 스트레스가 감사를 통해 정신건강 문제에 미치는 매개효과를 분석하기 위해 PROCESS Macro Model 4를 사용하였다. 또한, 부트스트래핑(bootstrapping) 방법을 통해 95% 신뢰구간을 분석하여 매개효과 크기의 유의성을 확인하였다.

Table 3에 제시한 바와 같이, Step I에서 독립변수인 직무 스트레스(X)는 종속변수인 정신건강 문제(Y)에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고(B=0.44, p<.001), Step II에서 직무 스트레스(X)가 매개변수인 감사(M)에 미치는 직접효과는 유의하게 나타났다(B=-0.35, p=.020). Step III에서 직무 스트레스(X)를 투입한 상태에서 감사(M)가 정신건강 문제(Y)에 미치는 직접효과는 유의한 것으로 나타났으며(B=-0.19, p<.001), 직무 스트레스(X)가 감사(M)를 경유하여 정신건강 문제(Y)에 영향을 미치는 간접효과가 존재한다는 것을 확인하였다(B=0.38, p<.001). 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 감사의 매개효과 크기의 유의성을 확인한 결과, 매개지수는 .07이었고 95% 신뢰구간[.01, .15]이 0 (zero)을 포함하지 않아 감사의 매개효과가 유의한 것으로 나타나 가설 1은 지지되었다.

Table 3
Mediation Effect Analysis of Appreciation (N=230)

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2) 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 건강증진 생활양식에 의해 조절된 감사의 매개효과

조절된 매개효과는 매개효과와 조절효과가 통합되어 있는 것으로, 간접경로에서 조절효과가 유의하고 조절변수의 높고 낮은 정도에 따라 간접효과에 차이가 있는 것을 의미한다[28]. 임상간호사의 정신건강 문제에 유의한 차이를 보였던 종교 유무를 통제한 후, 직무 스트레스가 정신건강 문제에 영향을 미치는 과정에서 건강증진 생활양식에 의해 조절된 감사의 매개효과를 분석하기 위해 PROCESS Macro Model 7을 사용하였다. 직무 스트레스가 감사를 통해 정신건강 문제에 영향을 미치는 간접경로에서 건강증진 생활양식의 조건부 간접효과(conditional indirect effect) 크기의 유의성을 확인하였다. 또한, 건강증진 생활양식 수준에 따라 간접효과가 조절되는지 통계적으로 확인하기 위해 조절된 매개지수(moderated mediation index)의 95% 신뢰구간을 산출하였다.

Table 4에 제시한 바와 같이, Step I에서 직무 스트레스(X)가 감사(M)에 미치는 직접효과는 통계적으로 유의하지 않았지만(B=-0.01, p=.954), 직무 스트레스(X)와 건강증진 생활양식(W) 간의 상호작용항(X×W)은 통계적으로 유의하게 나타났다(B=0.01, p=.002). Step II에서 감사(M)가 정신건강 문제(Y)에 미치는 직접효과는 유의하게 나타났고(B=-0.19, p<.001), 직무 스트레스(X)가 정신건강 문제(Y)에 미치는 직접효과도 유의하게 나타났다(B=0.38, p<.001). 건강증진 생활양식의 조건부 간접효과를 살펴본 결과, 건강증진 생활양식 수준이 1 표준편차(SD)가 낮은 그룹은 직무 스트레스가 감사를 통해 정신건강 문제가 유의하게 증가하였고(B=0.07, 95% CI [.01~.15]), 건강증진 생활양식 수준이 1 표준편차(SD)가 높은 그룹은 직무 스트레스가 감사를 통해 정신건강 문제를 유의하게 감소하였다(B=-0.06, 95% CI [-.16~-.01]). 건강증진 생활양식의 조절된 매개지수는 0.01이었고, 95% 신뢰구간[-.03~-.001]이 0(zero)을 포함하지 않아서 조절된 매개효과가 유의한 것으로 나타나 가설 2는 지지되었다. 즉, 직무 스트레스가 감사의 매개변수를 통해 정신건강 문제에 영향을 미치는 간접경로에서 건강증진 생활양식이 조절변인으로 작용하였다. 본 연구의 개념적 모형과 함께 경로계수를 Figure 1에 제시하였다.

Table 4
Moderated Mediation Effect Analysis of Health-Promoting Lifestyle (N=230)

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