Purpose
This study aimed to examine the prevalence of unmet healthcare needs and the factors that influence unmet healthcare needs among older people with cognitive impairment. Methods: A cross-sectional, descriptive design with secondary data from the 2017 National Survey of Older Koreans was used in this study. Data from 1,382 people over the age of 65 years with cognitive impairments were analyzed. Logistic regression analysis was conducted based on Andersen’s Behavioral Model of Health Services Use.
Results
Overall, 9.6% of the participants reported unmet healthcare needs during the previous 12 months. The main reasons for unmet healthcare needs were financial constraints (45.4%), mobility limitation (18.0%), and mildness of symptoms (14.9%). Higher unmet healthcare needs were significantly associated with fewer years of education, no family members providing caregiving or assistance with hospital visits, fewer close relatives, lower income, greater impairment in activities of daily living, and presence of depressive symptoms.
Conclusion
Our findings indicate that predisposing factors, enabling factors, and need factors were significantly associated with unmet healthcare needs among elderly individuals with cognitive impairment. Therefore, it is necessary to establish healthcare policies and strategies to improve the accessibility of healthcare services.
,1
and Shinae Ahn2
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This study aimed to examine the prevalence of unmet healthcare needs and the factors that influence unmet healthcare needs among older people with cognitive impairment.
A cross-sectional, descriptive design with secondary data from the 2017 National Survey of Older Koreans was used in this study. Data from 1,382 people over the age of 65 years with cognitive impairments were analyzed. Logistic regression analysis was conducted based on Andersen's Behavioral Model of Health Services Use.
Overall, 9.6% of the participants reported unmet healthcare needs during the previous 12 months. The main reasons for unmet healthcare needs were financial constraints (45.4%), mobility limitation (18.0%), and mildness of symptoms (14.9%). Higher unmet healthcare needs were significantly associated with fewer years of education, no family members providing caregiving or assistance with hospital visits, fewer close relatives, lower income, greater impairment in activities of daily living, and presence of depressive symptoms.
Our findings indicate that predisposing factors, enabling factors, and need factors were significantly associated with unmet healthcare needs among elderly individuals with cognitive impairment. Therefore, it is necessary to establish healthcare policies and strategies to improve the accessibility of healthcare services.
미충족 의료(unmet healthcare need)는 대상자가 원하거나 의료전문가가 필요하다고 판단한 의료 서비스를 대상자가 받지 못하는 것을 의미한다[1]. 미충족 의료는 의료 접근성을 파악하기 위한 지표로 활용되어 왔으며, 환자가 필요로 하는 의료 서비스에 대한 수요를 충족하는지 파악하는 것은 국가 보건의료체계를 평가하기 위한 기준이 될 수 있으므로 환자 개인뿐만이 아니라 국가적으로도 중요한 의미를 가진다[2]. 우리나라의 경우 1989년부터 전 국민 건강보험제도를 도입하여 전 국민이 소득이나 지불 능력에 상관없이 의료가 필요한 상황에서는 의료 서비스를 이용할 수 있도록 의료 서비스의 접근성을 낮추기 위한 제도적 장치를 시행하여 왔으나[3], 보건의료 서비스이용에서의 불균형과 낮은 형평성에 대한 문제는 지속적으로 제기되고 있다. 선행연구에 따르면 우리나라 성인의 미충족 의료 비율은 16.2%였고[4], 65세 이상 노인의 미충족 의료 비율은 17.9%로[5] 성인에 비해 노인의 미충족 의료 경험은 높은 수준인 것으로 나타났다.
노년기에는 노화 및 만성질환 유병 등으로 인해 다른 생애주기에 비해 의료이용이 증가하게 되는데, 노인의 미충족 의료경험은 삶의 질 및 주관적 건강감에 부정적인 영향을 미칠 수 있다[6]. 또한, 미충족 의료를 경험한 노인의 경우 사망의 상대위험도가 증가하는 것으로 알려져 있으며[7], 의료 서비스에 대한 낮은 접근성은 기존 질병을 악화시키거나 합병증을 발생시킬 수 있으므로 노인의 미충족 의료 경험을 줄이기 위한 노력이 필요하다. 노인 중에서도 인지가 저하된 노인은 인지정상 노인에 비해 미충족 의료를 경험하는 비율이 더 높은 것으로 알려져 있다[8]. 인지저하는 기억력, 지남력, 언어 사용 및 실행 능력 등의 인지 영역에 대한 기능이 저하된 상태를 의미하는 것으로[9] 노인의 인지기능 저하는 일상생활 수행기능 저하의 주요 영향요인이며[10], 사회활동을 저하시키고 타인에 대한 의존도를 높이는 요인이다[11]. 따라서 인지기능 저하로 인한 노인의 신체적 및 사회적 건강 저하는 필요한 의료 서비스 이용을 제한할 수 있기 때문에 인지저하 노인의 의료 서비스 이용에 영향을 주는 요인을 사전에 파악하고 의료 접근성을 높이기 위한 정책적 차원의 지속적인 노력이 필요하다.
노화에 따른 인지기능 저하는 노인성 정신장애의 가장 기본적인 증상이며 치매 발생 위험을 증가시킬 수 있다[12]. 국내만 65세 이상 노인을 대상으로 선별검사 도구인 간이정신상태 검사(Mini-Mental State Examination)를 사용하여 인지기능을 조사한 결과, 총 9,485명의 대상자 중 1,182명(12.5%)이 인지저하로 판정되었으며 그중 508명(55.4%)이 치매로 진단되었다[13]. 인지기능 저하 노인이 치매로 진단된 이후에는 미충족된 요구가 더욱 증가하며 예상되는 사회경제적 부담이 매우 크다. 치매로 진단받은 노인의 미충족된 요구는 노인요양시설 입소와 사망에 영향을 미치며[14], 미충족된 요구가 높을수록 삶의 질이 낮은 것으로 나타났다[15]. 미국에서 지역사회에 거주하는 치매노인을 대상으로 수행한 조사연구의 결과에 따르면, 건강 및 의료 케어에 대한 요구가 미충족된 비율이 62.6%로 높았으며, 치매노인이 우울할수록, 백인이 아닐수록, 신체적 의존도가 높을수록, 수입이 낮을수록 미충족된 요구가 많은 것으로 확인되었다[16]. 독일에서 지역사회에 거주하며 1차 진료를 받는 치매노인을 대상으로 한 선행연구에서는 일상생활 수행능력에 제한이 있을수록 미충족된 요구가 많은 것으로 나타났다[17].
미충족 의료 경험에 대한 국내 선행연구를 살펴보면, 노인을 대상으로 한 미충족 의료 경험에 대한 연구가 이루어지고 있으나[5, 18], 지금까지의 선행연구들은 대부분 인지수준에 대한 고려가 없거나 인지기능 정상 노인을 대상으로 진행되어, 인지저하 노인을 대상으로 미충족 의료 현황과 미충족 의료에 영향을 미치는 영향요인을 분석한 논의는 부족한 실정이다. 이에 따라 본 연구는 한국 노인의 대표성 있는 자료인 노인실태조사 자료를 이용하여 지역사회에 거주하는 인지저하 노인을 대상으로 미충족 의료 경험 현황과 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 요인을 분석하고자 한다. 이는 추후 인지저하 노인의 의료서비스 이용 향상을 위한 보건 의료 및 노인복지 정책과 지역사회 기반의 간호관리 전략 수립에 기초자료로 활용될 수 있다.
본 연구의 목적은 지역사회에 거주하는 인지저하 노인이 경험한 미충족 의료 경험 현황을 분석하고 미충족 의료 경험의 영향요인을 파악하기 위함이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
• 지역사회 거주 인지저하 노인의 미충족 의료 경험 현황을 파악한다.
• Andersen의 모형을 기반으로 한 지역사회 거주 인지저하 노인의 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 소인 요인, 가능 요인 및 필요 요인을 분석한다.
본 연구는 지역사회에 거주하는 65세 이상 인지저하 노인이 경험한 미충족 의료의 현황을 분석하고, 인지저하 노인의 미충족 의료 발생의 영향요인을 파악하기 위해 국가 단위의 노인실태조사 자료를 활용하여 분석한 서술적 연구이다.
본 연구는 분석 자료로 2017년도 노인실태조사 원시자료를 활용하였다. 노인실태조사는 노인복지법에 따라 한국보건사회연구원에서 3년마다 만 65세 이상 노인을 대상으로 실시하는 법정 조사이다. 목표 모집단은 2017년 당시 전국 17개 시 · 도의 일반 주거시설(기숙사, 특수시설 등 제외)에 거주하는 만 65세 이상의 노인이며, 『2010년 인구주택 총조사』 자료를 표본추출틀로 하여 17개 시 · 도별로 1차 층화하고, 9개 도와 세종특별자치시 지역은 동부와 읍 · 면부로 2차 층화하여 표본을 추출하였다[19]. 본 연구에서는 연구목적에 따라 2017년도 노인실태조사에 참여한 만 65세 이상 노인 총 10,299명 중 인지저하 노인을 연구참여자로 선정하였다. 인지저하 여부는 치매선별용 한국어판 간이정신상태 검사도구(Korean version of Mini-Mental State Examination for Dementia Screening, MMSE-DS)로 측정한 총 30점 만점의 점수를 기준으로 성별(남, 여), 연령(60~69세, 70~74세, 75~79세, 80세 이상) 및 교육연수(0~3년, 4~6년, 7~12년, 13년 이상)를 고려하여 계산된 인지저하자 절단 점수에 따라 해당 점수 미만일 경우 인지저하 노인으로 분류하였다[19]. 인지저하자를 판정하는 기준 점수는 성별이 남자일수록, 연령이 낮을수록, 교육연수가 높을수록 높다. 예를 들어 연령이 60~69세에 해당하고 교육연수가 13년 이상인 남성의 경우 MMSE-DS 점수가 26점 미만일 때 인지저하자로 판정되고, 연령이 80세 이상이고 교육연수가 0~3년에 해당하는 여성의 경우 MMSE-DS 점수가 16점 미만일 때 인지저하자로 판정된다[19]. 본 연구에서는 해당 기준에 따라 인지저하 노인으로 분류된 1,382명을 최종 분석 대상으로 하였다.
본 연구에서는 인지저하 노인의 미충족 의료의 영향요인을 규명하기 위하여 Andersen의 행동 모형 및 선행연구 고찰을 바탕으로 가설적 모형을 구성하였다(Figure 1). Andersen의 행동 모형에 따르면 의료 서비스 이용과 관련된 개인의 행위를 결정하는 요인은 소인 요인(predisposing factors), 가능 요인(enabling factors) 및 필요 요인(need factors)으로 구성된다[20]. 소인 요인은 의료 서비스 이용 정도에 대한 개인의 성향으로 질병이 발생하기 전부터 존재하는 개인적 특성을 의미한다. 가능 요인은 의료 서비스를 이용할 수 있는 능력을 의미하며, 필요 요인은 질환의 정도를 의미한다. 본 연구에서 소인 요인으로는 성별, 연령, 교육 연수, 취업 여부, 독거 여부, 사회활동 개수, 가능 요인으로는 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부, 가깝게 지내는 친인척 수, 가깝게 지내는 친구 수, 의료급여 수급권자 여부, 연간 총 소득 금액, 필요 요인으로는 주관적 건강상태, 총 만성질환 수, 일상생활 수행능력, 우울 증상 유무를 포함하였다[4, 5, 7, 16, 18, 20].
Figure 1
Conceptual framework of this study.
본 연구에서 미충족 의료 경험은 “귀하께서는 지난 1년간 본인이 병의원 진료가 필요하다고 생각하였으나, 병의원 진료를 받지 못한 적이 있으십니까?”의 문항에 대해 “예”라고 응답한 경우로 정의하였다. 미충족 의료 경험의 원인은 선행연구[6, 21]의 분류를 기반으로 경제적 어려움 때문으로 응답한 경우는 ‘경제적인 이유’, 거동이 불편해서(동행할 가족이 없어서) 때문으로 응답한 경우를 ‘활동 제한’, 증상이 가벼워서 때문으로 응답한 경우는 ‘경한 증상’, 교통이 불편해서는 ‘낮은 이용 접근성’, 그리고 ‘기타’로 분류하였다.
독립변수는 Andersen의 행동모형을 기반으로 한 본 연구의 이론적 모형을 바탕으로 소인 요인, 가능 요인, 필요 요인을 포함하였다.
소인 요인으로는 성별, 연령, 교육 연수, 취업 여부, 독거 여부, 사회활동 개수가 포함된다. 취업 여부는 지난 일주일간 1시간 이상 수입을 목적으로 일한 경우의 유무로 측정하였다. 사회활동 개수는 동호회(클럽활동), 친목 단체(동창회, 계모임 등), 정치사회단체 활동, 자원봉사 활동, 학습 활동, 경로당 또는 노인복지관 등 각 사회활동의 종류별로 참여하고 있다면 1점, 참여하지 않고 있다면 0점을 부여한 후 6가지 활동을 합산하였고, 그 총점을 활용하였다. 총점은 0점에서 6점 사이에 분포하며, 점수가 높을수록 더 많은 종류의 사회활동에 참여하고 있다고 해석할 수 있다.
가능 요인으로는 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부, 가깝게 지내는 친인척 수, 가깝게 지내는 친구 수, 의료급여 수급권자 유무, 연간 총 소득 금액이 포함된다. 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부는 “동거 자녀 또는 비동거 자녀 또는 배우자로부터 지난 1년간 간병 · 수발 · 병원 동행 도움을 받았습니까?”라는 질문에 대해 동거 자녀 또는 비동거 자녀 또는 배우자 중 1명 이상에 대해 “매우 그렇다” 또는 “그런 편이다”라고 응답한 경우를 “예”라고 정의하였다. 가깝게 지내는 친인척 수는 가깝게 지내는 형제자매를 포함한 친인척 수로 측정하였고, 가깝게 지내는 친구 수는 가깝게 지내는 친구, 이웃 또는 지인의 수로 측정하였다.
필요 요인으로는 주관적 건강상태, 총 만성질환 수, 일상생활 수행능력, 우울 증상 유무가 포함된다. 주관적 건강상태란 개인이 지각하는 스스로에 대한 건강 수준을 의미하며, 대상자의 전반적인 건강상태를 나타내는 주요 건강지표이다[22]. 주관적 건강상태는 “귀하께서는 귀하의 평소 건강 상태가 어떻다고 생각하십니까?”의 질문에 대해 1점(건강이 매우 나쁘다)부터 5점(매우 건강하다)까지의 5점 Likert 척도로 측정하였다. 총 만성질환 수는 30가지 만성질환 중 의사에게 진단을 받고 3개월 이상 앓고 있는 만성질환 개수로 측정하였다. 일상생활 수행능력은 Won 등[23]이 개발한 한국형 도구적 일상생활활동 측정도구(Korean Instrumental Activities of Daily Living Scale, K-IADL)로 측정하여 그 총점을 활용하였다. K-IADL은 몸단장, 집안일, 식사 준비, 빨래, 약 복용 및 금전 관리는 각각 1점(완전 자립)에서 3점(완전 도움)까지의 3점 Likert척도로 측정되고, 물건 사기, 전화 걸고 받기 및 교통수단 이용하기는 각각 1점(완전 자립)에서 4점(완전 도움)까지의 4점 Likert 척도로 측정된다. K-IADL 개발 당시 신뢰도 Cronbach's α는 .94였으며, 점수가 높을수록 일상생활 수행능력이 의존적인 것을 의미한다[23]. 본 연구에서의 Cronbach's α는 .91이었다. 우울 증상 유무는 Yesavage 등의 노인 우울척도(Geriatric Depresion Scale, GDS)를 기반으로 Sheikh와 Yesavage가 개발한 단축형 노인 우울척도(Short Form of Geriatric Depression Scale, SGDS)에 대해 Cho 등[24]이 번안하여 검증한 한국어판 SGDS로 측정하였다. 한국어판 SGDS는 총 15문항으로 구성되어 있으며, 각각의 문항에 대해 “예” 또는 “아니오”로 응답하여 총점이 8~15점인 경우 우울 증상이 있는 것으로 정의되며 0~7점은 우울 증상이 없는 것으로 정의된다. 한국어판 SGDS 개발 당시 신뢰도 Cronbach's α는 .89였고[24], 본 연구에서의 Cronbach's α는 .90이었다.
본 연구에서 자료분석은 IBM SPSS/WIN 24.0 프로그램으로 시행하였다. 2017년도 노인실태조사가 복합표본설계로 수행된 점을 고려하여 복합표본 자료분석을 시행하였으며 이를 위해 가중치를 부여한 분석 계획 파일을 만든 후 자료분석을 진행하였다. 연구참여자의 일반적 특성 및 주요 변수들의 분포는 빈도, 백분율, 평균, 표준오차 등 서술 통계를 활용하여 분석하였다. 미충족 의료 경험 여부에 따른 소인 요인, 가능 요인 및 필요 요인의 차이는 χ2 test 또는 t-test로 검정하였다. 연구참여자의 미충족 의료 경험 여부에 영향을 미치는 요인은 복합표본 로지스틱 회귀분석을 통해 확인하였다.
본 연구는 2017년도 노인실태조사 자료를 활용한 연구로, 한국보건사회연구원에서 데이터를 제공받았으며 분석 자료에 개인식별 고유정보를 식별할 수 있는 내용은 포함되어 있지 않았다. 본 연구는 연구자가 소속된 일개 대학의 생명윤리위원회의 심의 면제승인(IRB No. E1908/002-003)을 받았다.
본 연구대상자 1,382명의 성별은 남성이 48.1%, 여성이 51.9%를 차지하였고, 평균 연령은 75.7세였다(Table 1). 교육 기간은 평균 7.35년이었고, 전체 연구대상자 중 취업자는 22.0%, 독거가구인 대상자는 21.7%였다. 평균 사회활동 개수는 0.46개였고, 가족에게 간병 또는 병원 동행 도움을 받는 편인 경우는 69.8%를 차지하였다. 가깝게 지내는 친인척 수는 평균 0.67명이었고, 가깝게 지내는 친구 수는 평균 1.22명이었다. 전체 대상자 중 의료급여 수급권자인 대상자는 8.8%였고, 연간 총 소득 금액은 평균 1,033.56만원이었다. 대상자가 인지한 주관적 건강상태는 평균 2.69점이었고, 총 30가지의 만성질환 중 평균 2.86가지의 질병을 앓고 있는 것으로 확인되었다. K-IADL로 측정한 일상생활 수행능력은 평균 12.00점이었고, 우울 증상이 있는 대상자는 전체의 29.9%였다.
Table 1
General Characteristics of Study Participants (N=1,382)
지난 1년 동안 미충족 의료 경험이 있는 대상자는 9.6%로 확인되었다. 병의원 진료를 받지 못한 원인으로는 경제적 이유 때문인 경우가 45.4%, 활동 제한 때문인 경우가 18.0%, 경한 증상 때문인 경우가 14.9%, 낮은 이용 접근성 때문인 경우가 5.6% 순으로 나타났다(Table 2).
Table 2
Prevalence and Reasons of Unmet Healthcare Needs (N=1,382)
소인 요인의 경우 미충족 의료 경험이 있는 군이 미충족 의료 경험이 없는 군에 비해 여성의 분율(62.3%)이 유의하게 높고(χ2=6.44, p=.022), 교육 연수(5.04년)가 유의하게 짧은 것으로 나타났다(t=−6.52, p<.001)(Table 1). 또한, 미충족 의료 경험이 있는 군이 미충족 의료 경험이 없는 군에 비해 독거가구의분율(33.5%)이 유의하게 높고(χ2=10.38, p=.003), 평균 사회활동 개수(0.27개)가 유의하게 적은 것으로 나타났다(t=−4.11, p<.001). 가능 요인의 경우 가족으로부터 간병 또는 병원 동행 도움을 받는 사람의 분율(60.5%)이 유의하게 낮았다(χ2=5.54, p=.034). 가깝게 지내는 친인척 수와 친구 수는 미충족 의료 경험이 있는 군에서 각각 평균 0.23명, 0.57명으로, 미충족 의료 경험이 없는 군의 0.71명, 1.28명보다 유의하게 적은 것으로 확인되었다(t=−7.28, p<.001; t=−4.70, p<.001). 연간 총 소득 금액은 미충족 의료 경험이 있는 군의 경우 644.62만원으로 미충족 의료경험이 없는 군(1,074.25만원)에 비해 유의하게 적었다(t=−7.23, p<.001). 필요 요인의 경우 미충족 의료 경험이 있는 군이 미충족 의료 경험이 없는 군에 비해 주관적 건강상태(2.31점)가 유의하게 낮고(t=−4.71, p<.001), K-IADL로 측정한 일상생활 수행능력은 평균 13.80점으로 유의하게 의존적인 것으로 나타났다(t=4.24, p<.001). 미충족 의료 경험이 있는 군 중 우울 증상이 있는 분율은 60.3%로, 미충족 의료 경험이 없는 군(26.6%)에 비해 유의하게 높은 것으로 확인되었다(χ2=58.60, p<.001).
인지저하 노인의 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 요인을 복합표본 로지스틱 회귀분석을 통하여 검정한 결과는 Table 3과 같다. 앞서 시행된 분석에서 미충족 의료 경험 여부에 따라 차이가 있다고 확인된 성별, 교육 연수, 독거가구 여부, 사회활동 수, 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부, 가깝게 지내는 친인척 수, 가깝게 지내는 친구 수, 연간 총 소득 금액, 주관적 건강상태, K-IADL, 우울 증상 유무를 설명변수로 포함하였다. 연간 총 소득 금액의 경우 로그 변환한 값을 분석에 활용하였다[25]. 설명변수들 간의 다중공선성 여부를 분산 팽창계수를 이용하여 검정한 결과, 분산 팽창계수는 10 이하로 다중공선성은 없는 것으로 확인되었다.
Table 3
Factors Influencing Unmet Healthcare Needs (N=1,382)
분석 결과 인지저하 노인의 미충족 의료에 교육 기간, 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부, 가깝게 지내는 친인척 수, 연간 총 소득 금액, K-IADL 및 우울 증상 유무가 유의한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 구체적으로, 교육 연수가 1년 더 길수록 미충족 의료 경험 위험은 0.92배(95% CI=0.87–0.97) 감소하고, 가족의 간병 또는 병원 동행 도움을 받는 경우 위험이 0.51배(95% CI=0.31–0.83) 감소하는 것으로 확인되었다. 가깝게 지내는 친인척 수가 1명 증가할 때마다 미충족 의료 경험 위험이 0.63배(95% CI=0.44–0.91) 감소하고, 연간 총 소득 금액이 만원 증가할 때마다 위험이 0.73배(95% CI=0.56–0.95) 감소하는 것으로 확인되었다. K-IADL로 측정한 점수가 1점 더 높을수록 미충족 의료 경험 위험이 1.07배(95% CI=1.01–1.18) 증가하며, 우울 증상이 있는 경우 위험이 2.44배(95% CI=1.49–4.00) 증가하는 것으로 확인되었다. 모형의 적합도는 Wald F=9.30, p<.001으로 회귀모형은 적합하였다.
본 연구에서는 Andersen의 행동 모형을 기반으로 2017년 노인실태조사 자료를 활용하여 지역사회에 거주하는 65세 이상 인지저하 노인의 미충족 의료 경험 현황을 살펴보고, 미충족의료 경험에 영향을 미치는 요인을 확인하였다. 본 연구결과, 개인이 가지고 있는 인구사회학적 특성 및 사회경제적 특성을 포함한 ‘소인 요인’, 의료 서비스 이용의 기반이 되는 ‘가능 요인’, 그리고 일상생활 수행능력 및 우울 증상 등 건강 수준과 관련된 ‘필요 요인’이 인지저하 노인의 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 각 요인 별 구체적인 논의는 다음과 같다.
우선, 소인 요인 중 교육기간이 짧을수록 인지저하 노인의 미충족 의료 경험 발생에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 결과는 지역사회 거주 인지저하 노인과 돌봄제공자를 대상으로 미충족 요구를 조사하였던 국외 선행연구에서 인지저하 노인의 교육기간이 짧을수록 높은 미충족 요구와 상관관계가 있다는 결과와 유사하다[16]. 인지저하 노인을 대상으로 한 의료 이용 및 건강 관련 교육 시에는 대상자뿐만 아니라 돌봄제공자를 함께 포함하는 것이 고려되어야 한다[26]. 또한 인지저하 노인과 돌봄제공자에게 건강 관련 정보를 전달하고 필요한 의료서비스 이용을 돕기 위해서는 대상자의 지식수준과 특성에 맞는 전문 서비스를 제공하도록 전담 사회복지사, 생활지원사 등 관련 종사자의 이해와 지식을 높이는 방안이 강구되어야 한다.
다음으로, 가능 요인 중 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부와 가깝게 지내는 친인척 수가 인지저하 노인의 미충족 의료경험에 유의한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 이는 지역사회 거주 인지저하 노인의 적절한 의료이용을 위해서는 병원 동행을 함께 할 수 있는 가족 및 사회적 관계망 등의 지지체계의 구축이 요구됨을 의미한다. 우리나라는 가족 중심 문화의 영향으로 가족 구성원이 돌봄 제공자의 역할을 해야 한다는 인식이 아직 높지만 점점 가족 해체가 심화되고 독거노인 가구가 증가하고 있으며, 가족의 기능이 약화되고 있다. 이로 인해 의료 이용을 위해 도움을 필요로 하나 병원에 동행할 가족이 부재하는 경우 적절한 의료 이용에 어려움이 발생할 수 있다. 본 연구에서는 독거 여부가 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 유의한 요인으로 확인되지는 않았으나, 미충족 의료 경험 군의 독거가구의 분율(33.5%)이 미경험 군(20.5%)에 비해 유의하게 높은 것으로 확인되었다. 이를 통해 독거로 인해 가족으로부터 간병 또는 병원 동행 도움을 직접적으로 받기 어려운 상태가 미충족 의료 경험에 간접적인 영향을 미쳤을 수 있을 것으로 예상할 수 있다. 한편, 이처럼 가족 구조가 축소되고 전통적인 가족의 기능이 약화됨에 따라 건강을 위한 사회적 관계망 형성의 중요성이 더욱 강조되고 있다. 주관적 건강수준이 낮은 독거노인은 이웃과의 왕래가 증가할 경우 의료기관 이용이 증가하는 것으로 나타났으며[27], 친인척과의 활발한 상호작용은 인지기능 저하 예방에도 유의한 영향을 미친다[12]. 따라서 지역사회 거주인지저하 노인이 적절한 시기에 필요한 의료 이용을 할 수 있도록 사회적 관계망의 지속적인 유지를 위한 지원체계가 마련되어야 하며, 의료 이용에의 실질적인 도움을 제공할 수 있는 병원 동행 서비스의 제공이 정책적으로 강화되어야 한다.
또한, 가능 요인 중 연간 총 소득 금액이 미충족 의료 경험에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 그뿐만 아니라 본 연구에서 미충족 의료 경험이 있는 인지저하 노인 중 45.4%는 그 원인이 ‘경제적 어려움’ 때문인 것으로 확인되었다. 이는 독거노인의 56.0%가 지불 능력의 제한 때문에 미충족 의료를 경험하는 것으로 나타난 선행연구의 결과[21]와 유사하다. Song 등[4]의 연구에서 경제활동 참여가 미충족 의료 발생에 영향을 미치는지에 대해 분석한 결과, 60세 이상 연령에서는 경제활동에 2년간 지속적으로 참여하였던 사람에 비해 경제활동에 참여하였다가 그 다음해에는 참여하지 않는 경우 미충족 의료가 발생하는 비차비가 3.35 (95% CI=1.36–8.27)로 높게 나타났다. 노인은 연령이 높아짐에 따라 의료비에 대한 지출이 증가하고 의료수요가 증가하는 반면, 소득의 감소로 의료비가 소득에서 차지하는 비중이 증가하고 의료비 부담이 크게 나타나게 된다[28]. 특히, 인지기능이 정상일 때에 비해 경증인지저하, 치매발병 및 만성 치매 상태가 될수록 연간 평균 의료비용이 계속적으로 증가하며, 장기적인 의료 서비스를 필요로 하기 때문에 가계의료비 부담은 더욱 증가하게 된다[29]. 건강보험 보장성 강화 정책으로 국가에서는 본인 부담 의료비를 낮추고 취약계층의 의료이용을 지원하려는 노력은 지속되고 있지만, 본 연구결과 아직까지 경제적 어려움이 미충족 의료 경험과 관련된 주요한 요인인 것으로 확인되었다. 따라서 경제적 능력에 따른 의료접근성의 차이를 줄이기 위한 제도적 보완이 지속되어야 할 필요가 있으며, 특히 저소득 인지저하 노인의 의료 요구, 의료접근 실태 및 의료이용의 장애 요인 등을 파악하기 위한 후속연구가 수행되어야 한다.
마지막으로, 필요 요인 중에서는 K-IADL로 측정한 일상생활 수행능력과 우울 증상 유무가 인지저하 노인의 미충족 의료경험에 유의한 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이는 인지저하 노인이 의료기관 방문에 필요한 보행능력이나 인지능력의 저하와 같은 독립적인 활동의 제한이 인지저하 노인의 미충족 요구와 연관이 있음을 제시한 국외 선행연구결과와 일맥상통 한다[16]. 국내 선행연구에서는 노령이나 치매로 활동 제한이 있는 노인이 일반 노인에 비해 미충족 의료 경험이 많은 것으로 나타났다[8]. 따라서 활동 제한이 있는 노인의 경우 의료이용이 제한될 수 있으므로 활동 및 의료 이용에 대한 돌봄을 적절하게 제공받을 수 있도록 정책적인 지원이 필요하다. 한편, 우울 증상은 치매 환자에게서 흔하게 나타나는 증상으로, 국외 연구에서도 인지저하 노인의 우울 증상이 미충족 요구에 영향을 미치는 요인으로 나타났다[16]. 우울 증상이 있는 경우 건강행위에 대한 실천이 낮아 적극적인 의료 서비스 이용이 저해될 수 있으므로 우울 증상이 있는 인지저하 노인의 적절한 의료이용 여부를 확인하고 관리하는 것이 미충족 의료 경험의 예방에 도움을 줄 수 있다.
본 연구결과는 Andersen의 행동 모형을 기반으로 노인의 미충족 의료 경험의 영향 요인을 분석한 Ahn 등[18]의 연구에서 소인 요인과 필요 요인만이 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 것으로 확인된 결과와 차이가 있다. 이는 본 연구에서 연구대상자가 인지저하 노인이라는 점을 고려하여 가능 요인에 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부 및 사회적 관계 등을 주요변수로 포함하여 이론적 기틀을 구성하였기 때문으로 해석할 수 있다. 본 연구를 통해 인지저하 노인들의 경우 의료 서비스 이용을 가능하게 하는 가족 및 사회의 도움이 더 필요한 대상자임을 확인하였다. 따라서 지역사회 거주 인지저하 노인의 적절한 의료 서비스 이용을 위해 국가 차원의 건강관리 방안 수립, 사회 지지체계 구축을 통한 돌봄과 의료 서비스 제공 등 종합적인 지원이 필요하다.
보건복지부에서는 기존에 국비로 제공되던 노인돌봄종합서비스, 노인돌봄기본서비스, 단기가사서비스, 독거노인 사회관계활성화 등 6개의 노인돌봄사업을 통합하여 2020년부터 노인맞춤돌봄서비스를 시행할 예정이다[30]. 해당 사업에는 거동이 불편한 노인에게 월 20시간 이내로 외출 시 동행 지원을 제공하는 서비스를 포함하고 있어 병원 동행 도움이 필요한 노인들에게 실질적인 도움을 제공할 수 있을 것으로 예상된다[30]. 또한, 문화여가활동 등 사회관계 향상 프로그램을 포함하고 있어 노인의 사회적 관계 형성을 기대할 수 있다[30]. 하지만 서비스 대상이 만 65세 이상의 국민기초생활수급자, 차상위계층 또는 기초연금수급자 등 저소득층에 한정되어 있고, 노인장기요양보험이나 가사 · 간병 방문지원사업 등과 같은 유사사업자격에 해당하는 대상자는 제외된다는 제한점이 있다[30]. 특히 인지저하 노인의 경우 장기요양 등급자인 경우가 다수를 차지하는데, 노인장기요양보험 서비스에는 아직까지 사회적 관계 형성 등 지역사회에 거주하는 경증 인지저하 노인의 요구를 반영한 프로그램이 부족한 상태이다[26]. 따라서, 기존 서비스 간의 통합과 연계를 통해 지역사회 거주 인지저하 노인의 특성에 맞는 다양한 서비스가 제공되어 적절한 의료 이용 및 건강관리를 위해 필요한 지원을 받고 사회적 연계를 유지할 수 있도록 정책이 보완될 필요가 있다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 미충족 의료 경험을 자가 보고 설문지를 이용하여 평가하였으므로 개인의 인식과 주관적인 판단이 개입되어 정확한 측정에는 제한이 있을 수 있다. 둘째, 본 연구에서는 2017년도 노인실태조사 자료를 활용한 단면 연구로서 미충족 의료 경험의 변화 추이를 지속적으로 확인하기 어렵다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 노인의 대표성 있는 표본을 대상으로 한 노인실태조사 자료를 이용하여 그동안 연구가 거의 미비하였던 인지저하 노인의 미충족 의료경험 현황 및 영향 요인을 확인하였다는 데에 의의가 있다. 인지저하 노인의 건강관리에 대한 요구와 의료 서비스 이용 간의 격차를 이해하고 영향 요인을 파악하는 것은 추후 적절한 의료이용을 위한 방안을 수립하는 데에 기초자료로 활용될 수 있다. 특히, 간호사는 방문건강관리사업, 노인장기요양보험 방문간호 서비스 등의 지역사회 내 간호 실무 현장에서 인지저하 노인대상자의 건강 행위 및 의료 이용과 관련하여 교육자, 상담자, 옹호자 및 임상실무 전문가 등 다양한 리더로서의 역할을 수행한다. 본 연구의 결과는 간호 대상자 중 미충족 의료를 경험할 위험이 높은 대상자를 선별하여 미충족 의료 경험을 예방하거나 대상자 개개인의 특성에 따른 의료이용 지원체계 구축 시에 근거자료로 활용될 수 있으므로 지역사회 기반의 간호 실무의 발전에 기여할 수 있다는 간호학적 의의가 있다.
본 연구는 지역사회에 거주하는 65세 이상의 인지저하 노인을 대상으로 미충족 의료 경험 현황과 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 요인을 파악하고자 실시하였으며 보건의료정책 수립을 위한 기초자료를 제공해주었다는 점에서 의의가 있다. 본 연구결과, 인지저하 노인의 미충족 의료 경험에는 다양한 요인들이 복합적으로 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 본 연구에서의 분석 결과, 인지저하 노인의 미충족 의료에는 교육 기간, 가족의 간병 또는 병원 동행 도움 여부, 가깝게 지내는 친인척수, 연간 총 소득 금액, 일상생활 수행능력 및 우울 증상 유무가 유의한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 본 연구결과를 토대로 다음을 제언하고자 한다. 첫째, 지역사회에 거주하는 인지저하 노인 중 가족이나 친척으로부터 병원 이용 도움을 받기 어려운 경우 의료 서비스 이용에 도움을 제공할 수 있는 병원 동행 돌봄 서비스에 대한 대상의 정책적 지원 확대가 필요하다. 둘째, 추후 연구로 미충족 의료 경험과 관련 요인들 간의 인과관계를 추론할 수 있는 종단 연구와 인지저하 노인의 미충족 의료 경험에 대해 심도 있게 탐색하기 위한 질적연구를 제언한다. 셋째, 본 연구의 미충족 의료 경험이 있는 인지저하 군에서 독거가구의 분율이 높게 나타났으므로 거주 형태에 따른 미충족 의료의 영향 요인 분석연구를 제언한다.
