본 연구는 간호사가 인식한 의료기관의 환자안전문화와 환자안전 정도의 관계를 살펴보고 환자안전 정도에 중요하게 영향을 미치는 환자안전문화의 하위 항목을 탐색한 국내 첫 연구라는 점에서 의의가 있다. 환자안전문화는 다양한 하위 개념들을 포괄하는 복합적인 개념으로[18], 사회적 제도나 조직 문화의 영향을 받아 각 국가 별로 양상이 상이하게 나타난다. 한국보건사회연구원에서 발표한 보고서에 따르면 국내 환자안전문화는 미국, 대만, 네덜란드 등 타 국가에 비해 오류에 대한 반응이나 인력 배치 측면의 점수가 낮은 편인데[2], 이러한 국가적 배경을 고려하기 위해서는 국내 연구가 활발히 진행되어야 한다. 하지만 지금까지 환자안전문화와 관련된 국내 문헌은 환자안전문화와, 적은 간호오류 경험[8], 환자안전활동[9], 병원경영성과[13] 등과의 상관관계에 초점을 맞추고 있으며, 환자안전문화의 세부적인 하위 요인과 의료기관의 포괄적인 환자안전 정도의 관계를 조사한 연구는 부재하였다. 또한, 앞서 언급한 국내의 선행연구[8, 9, 13]에서는 환자안전문화의 하부 요인이 구체적으로 다뤄지지 않은 채 환자안전문화를 한 문항으로 분석하고 있어 임상에서 결과를 적용하는 데에도 제한이 있었다. 간호사가 인식한 의료기관의 환자안전 정도는 환자안전을 평가할 수 있는 중요한 지표이기 때문에[14], 환자안전문화의 어느 요인이 환자안전 정도에 영향을 주는지 파악하는 것은 환자안전 향상을 위한 전략 마련에 중요한 기반이 될 것이다.

본 연구결과, 환자안전문화의 하위 항목 중 인력 배치와 업무 속도, 환자안전사고 보고 문화, 환자안전 향상을 위한 병원 경영진의 지원, 인수인계 및 정보 교환, 지속적 향상을 위한 조직 학습 문화, 환자안전 향상을 위한 부서 관리자의 지원 순으로 간호사가 인식한 환자안전 정도에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이와 같은 연구결과는 환자안전문화의 전반적인 요인이 환자안전 정도와 관련이 높다는 국외의 선행연구결과와 유사하였다. 쿠웨이트의 16개 공공병원에서 환자안전문화의 각 하위 요인과 환자안전 정도의 관계를 조사한 선행연구[7] 결과, 오류에 대한 비처벌적 반응과 인수인계를 제외한 모든 환자안전문화 하위 요인이 환자안전 정도와 유의미한 양의 관계를 보였다. 사우디아라비아의 3차 병원에서 시행된 연구에서는 오류에 대한 비처벌적 반응을 제외한 모든 환자안전문화의 하위 항목이 환자안전 정도에 유의한 영향을 주는 요인으로 나타났다[6]. 해당 선행 문헌[6, 7]에서는 HSOPSC 1.0 도구를 이용하여 환자안전문화를 측정하고 있어, HSOPSC 2.0 도구를 이용한 본 연구와 하위 항목이 일부 상이하여 정확한 비교는 어렵다는 한계가 있었지만, 이러한 결과는 환자안전문화의 하위 요인들이 복합적으로 환자안전 정도에 중요한 영향을 미친다는 점을 시사하였다. 하지만 외국의 연구에서는 환자안전을 위한 병원의 지원[6, 7]이나 관리자의 환자안전 증진 활동, 지속적 향상을 위한 조직 학습[7]이 환자안전 정도에 영향을 가장 많이 미치는 요소로 드러나, 인력 배치와 업무 속도가 환자안전 정도에 가장 중요한 요인으로 나타난 본 연구와 차이를 보였다. 이는 국내 의료기관의 환자안전 정도에 영향을 미치는 환자안전문화의 하위 요인이 외국과는 차이가 있다는 것을 보여주므로 국내 실정을 반영한 중재가 필요함을 시사한다.

본 연구에서 환자안전문화의 세부 요인 중 환자안전 정도에 가장 중요하게 영향을 미치는 것으로 나타난 인력 배치와 업무 속도는 환자안전문화의 요인별 평균점수에서 가장 낮은 점수를 보였다. 이러한 결과는 한국보건사회연구원에서 284개 의료기관 간호사들을 대상으로 환자안전 개선안을 조사하였을때, 가장 높은 비율인 27.8%의 간호사가 업무량 감소를 가장 중요한 개선 방안으로 응답하였던 결과와 맥락을 함께 한다[2]. 다시 말해, 많은 간호사들이 인력 배치의 개선을 필요로 하고 있으며, 현재 환자를 안전하게 간호하기 위한 적정 수준의 인력배치와 업무량 조정이 임상에서 이뤄지지 않고 있을 수 있음을 의미한다. 대한간호협회의 발표자료에 따르면 우리나라는 인구 1,000명 당 의료기관 활동 간호사 수가 3.8명에 불과한데, 이는 OECD 평균 수치인 8.9명에 비해 크게 미흡한 수준이다[19]. 또한, 간호 교육기관 졸업자 수가 증가함에도 활동 간호사 비율이 미미한 수준에 그치고 있어[19], 간호인력의 양적 관리뿐만 아니라 인력 유지를 위한 질적 관리에 조직적, 국가적 개입이 더욱 필요한 부분이라 할 수 있다. 국내 간호사의 법적 배치 기준은 1962년에 의료법 시행규칙 제 38조 ‘의료기관에 두는 의료인의 정원’이 제정된 이후 현재까지 유지되고 있으며, 종합병원, 병 · 의원의 경우 환자 2.5명 당 간호사 1명을 배치하도록 명시되어 있다. 그러나 이 기준에서의 간호사 수는 일반 병동, 특수부서, 행정부서 등에서 근무하는 병원 전체 간호사 및 교대근무, 비번 간호사도 포함되어 있어 실제 임상 환경에서 환자를 보는 근무조별 간호사는 기준보다 4~5배수 많은 환자를 보게 된다[20]. 게다가, 해당 시행규칙이 제정된 이후 의료기술의 발전으로 환자 중증도의 증가, 간호업무의 강도 증가 및 간호사의 역할 확대 등이 있었음에도 간호사의 인력 배치 기준은 변함이 없어 국가적 개입을 통한 정책방안 마련 및 법적 기준 변화가 필요하다. 또한, 간호사의 업무 속도 및 업무량 조정 등과 관련하여 구체적인 전략도 함께 마련되어야 한다. 예를 들어, 외국에서 많이 사용하고 있는 일시적으로 유연하게 배치 가능한 floating 간호사 또는 PRN 간호사 제도나, 탄력근무제 운영 등이 전략으로 활용될 수 있다[21]. 이러한 임시적인 인력 투입은 인력부족으로 인한 간호사의 업무량과 업무 속도의 조정을 가능하게 하고, 추후 정규 인력 충원의 필요성을 뒷받침하고 배치 기준을 마련하는 근거로도 사용될 수 있을 것이다.

환자안전사고 보고와 환자안전 향상을 위한 병원 경영진의 지원 또한 환자안전 정도에 중요한 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 환자안전사고 보고는 발생한 사고의 원인을 분석할 기회를 제공함으로써 유사한 환자안전사고의 재발을 예방할 수 있는 방안을 계획하는 중추적인 역할을 하므로[22], 환자안전사고 보고가 정확하게 이뤄질 수 있는 체계 및 문화의 조성이 필요하다. 특히 최근에는 환자안전사고를 불가피하게 발생한 개인의 실수가 아닌, 조직이 오류로부터 지속적으로 학습할 수 있는 시스템을 구축하여 예방할 수 있는 개념으로서 접근하기 때문에[11], 적절한 보고 시스템 구축과 경영진의 지원이 더욱 강조되고 있다. 하지만 보고의 중요성에도 불구하고 선행연구에 따르면, 임상에서 높은 비율의 환자안전사고들이 보고되지 않는 것으로 나타났다. Roehr [23]는 2008년 미국의 급성기 병원에서 퇴원한 환자 약 100만 명 중 780명의 의무기록을 무작위 추출하여 환자안전사고 보고율을 조사하였는데, 임상에서 발생한 환자안전사고 중 실제로 보고가 이뤄진 사고는 14%에 불과하였다. 환자안전사고가 과소 보고되는 원인은 미흡한 사고 보고 시스템, 안전문화의 부족, 부서 내 갈등과 협력의 부재 등과 관련지어 이해할 수 있다[24]. 그 중, 미흡한 사고 보고 시스템으로 인한 제약이 환자안전사고 보고의 가장 큰 장애요인으로 나타났는데, 구체적으로 익명성 비보장, 통합성 부재로 인한 이중 보고 과정, 접근성 부족 등이 제약 사항으로 제시되었다[24]. 국내 의료기관 종사자를 대상으로 환자안전 보고체계 조사 결과에서도 환자안전 보고의 기밀이 유지된다고 응답한 비율은 64.3%에 불과하였다[2]. 환자안전사고의 정확한 보고를 위해서는 누구나 쉽게 보고할 수 있도록 접근성과 유용성, 그리고 보고로 인한 처벌이 발생하지 않도록 익명성을 보장한 보고체계의 구축 및 개선이 선행되어야 할 것이다. 이외에도 환자안전을 위협하는 요소를 발견하고 논의하기 위한 병원 경영진의 부서 라운딩이나 환자안전 전담팀 운영, 환자안전 프로그램 운영 등이 환자안전문화를 향상시키기 위한 병원 차원의 전략으로 활용될 수 있을 것이다[25].

인수인계 및 정보 교환 또한 환자안전 정도에 유의한 영향을 미치는 환자안전문화의 중요 하위 요인이었다. 교대 근무 형태로 이루어지는 간호업무는 인수인계 및 정보 교환 과정을 통해 환자에 대한 정보뿐 아니라 환자안전과 관련한 직간접적인 정보를 주고 받는다는 중요한 특징이 있다[26]. 하지만 인력부족으로 간호사 한 명이 전담하는 환자 수가 많아지게 되면 인수인계의 시간이나 정보의 양도 증가하게 되는데, 이는 업무부담으로 가중되어 중요한 정보가 누락될 위험이 있다. 구조적으로 간호인력의 충원이 빠른 시일 내에 이루어질 수 없는 부분임을 감안한다면 효과적이고 정확하게 인수인계 및 정보전달을 할 수 있는 체계를 갖추기 위한 방안에 대한 고민이 필요하다. 국내 75개 급성기 병원 간호사들을 대상으로 시행된 선행연구에서는 인수인계 과정에서 오류를 일으키는 중요한 원인으로 인수인계 체계나 표준화된 체크리스트의 부재가 도출되었으며[27], 미국 8개 병원을 대상으로 인수인계의 촉진 요인과 방해 요인을 탐색한 연구에서도 정보의 누락을 방지하고 환자안전을 향상시키기 위한 전략으로 표준화된 인수인계 절차가 강조되었다[26]. 인수인계 절차 표준화의 방안으로 AHRQ에서 환자안전을 위해 제시한 Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS)의 인수인계 틀이 활용될 수 있다[26]. TeamSTEPPS의 인수인계 틀은 간호사 소개로 시작하여 환자 기본 정보, 과거력, 사정 내용, 상황, 안전에 관련된 정보, 중재, 앞으로의 치료 계획 등을 포괄하고 있는 표준화된 틀로[28], 이러한 인수인계 절차의 적용은 의사소통 및 팀워크 향상에도 도움이 되는 것으로 알려져 있다[26]. 따라서 TeamSTEPPS 인수인계 방식은 본 연구에서 환자안전 정도에 유의한 영향을 미치지 못하였던 팀워크, 오류에 대한 의사소통, 의사소통 개방성을 보다 효율적으로 개선하는 데에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것으로 기대된다.

마지막으로 지속적 향상을 위한 조직 학습 문화와 환자안전을 위한 부서 관리자의 지원이 환자안전 정도에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 지속적 향상을 위한 조직 학습이란 환자안전을 증진시키기 위한 활동을 부서 내에서 지속적으로 검토하여 개선해나가는 것을 의미한다[4]. 끊임없이 변화하는 임상 환경에서는 안전사고의 위험이 산재하고 있으며 안전사고의 발생은 환자에게 비가역적이고 치명적인 결과로 이어질 수 있기 때문에, 환자안전사고의 예방과 재발 방지를 위해 조직의 지속적인 학습이 이뤄져야 하며, 이를 위해서는 부서 관리자의 지원이 필수적이다. Lee와 Dahinten [14]의 연구에서도 간호 관리자가 환자안전사고에 대해 비처벌적인 반응을 보이며, 간호사들이 환자안전에 관한 우려나 문제에 대해 자유롭게 의사소통이 가능한 부서 분위기를 만들어야만 지속적인 조직 학습이 가능할 것이라고 강조하였다. 관리자의 지원에는 환자안전 문제를 우선순위에 두고 직원들의 의견을 적극적으로 수렴하며 문제 해결을 위한 조치를 취하는 태도 등이 포함된다. 특히, 환자안전 향상을 위한 부서 관리자의 지원을 위해 최근 포용적 리더십이 각광 받고 있다[29]. 환자안전을 향상시키는 실무 방안에 대해 부서 구성원들과 지속적으로 소통을 나누고, 즉각적인 개선이 힘든 문제라도 해결을 위한 조치 및 노력을 기울이는 관리자의 포용적 리더십 행동[29]은 환자안전사고 보고율을 높이고 환자안전 문제를 개선하는 데 도움이 될 것이다[24]. 하지만 아직까지 부서 관리자 대상으로 하는 구체적인 리더십 교육에 대한 연구나 중재는 찾기 어려운 실정이므로, 환자안전 향상을 위한 조직의 지속적인 학습 문화 조성을 위해 부서관리자의 리더십 역량 강화를 위한 교육 프로그램이 필요할 것으로 사료된다.

본 연구를 적용함에 있어 몇 가지 제한점이 고려되어야 한다. 우선, 본 연구는 횡단적으로 조사되어 인과관계에 대한 규명이 어렵다는 제한점이 있다. 둘째, 대상자가 상급종합병원 간호사에 국한되며 편의추출 방법으로 모집하였다는 점에서 응답 편향이 있을 수 있다. 선행 문헌에 따르면 의료기관의 종별, 인증 여부에 따라 환자안전특성이 상이하게 나타나기 때문에[2], 본 연구결과를 국내 모든 간호사를 대상으로 일반화하기에는 제한점이 있을 수 있다. 본 연구에서는 3개의 병원에서 근무하는 간호사들을 모집하여 다양한 표본을 확보하기 위해 노력하고, 전 세계적으로 활발하게 사용되고 있는 도구인 HSOPSC를 연구에 적용하였다[11]. 하지만, 보다 일반화 가능한 결과를 얻기 위해서는 더욱 다양한 임상 환경과 간호사의 표본을 대상으로 한 연구와 종단적 연구의 필요성을 제언한다. 의료기관의 환자안전문화 정도를 파악하는 것은 환자안전 향상을 위한 시작점에서 시행되어야 할 중요한 과제이다. 본 연구에서는 보건의료직 중 가장 높은 비율을 차지하며 환자안전에 중요한 역할을 하는 간호사들이 인식한 의료기관의 환자안전 정도와, 그와 관련한 환자안전문화의 영향요인에 대해 파악하였다는 의의가 있다. 본 연구에서 중요하게 도출된 환자안전문화의 하위 영역은 추후 환자안전문화 조성을 위한 프로그램 개발에 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

본 연구는 의료기관의 환자안전문화와 환자안전 정도의 관계를 파악하고, 환자안전문화의 하위 요인 중 환자안전 정도에 유의미한 영향을 주는 요인을 파악하기 위해 시행된 서술적 조사연구이다. 본 연구에서는, 인력 배치와 업무 속도, 환자안전사고 보고 문화, 환자안전 향상을 위한 병원 경영진의 지원, 인수인계 및 정보 교환, 지속적 향상을 위한 조직 학습 문화와 환자안전 향상을 위한 부서 관리자의 지원이 환자안전 정도에 유의한 영향요인으로 파악되었다. 이 결과는 업무량을 처리할 수 있는 적절한 간호인력 배치가 가능하고, 병원 경영진 및 부서 관리자가 환자안전을 기관의 최우선으로 두고 충분한 지원을 하며, 사고 보고를 학습의 기회로 삼고 지속적인 개선의 노력을 하며, 환자에 대한 중요한 정보가 누락되지 않고 의사소통이 잘 될 때 환자안전이 향상될 수 있다는 것을 의미한다. 본 연구에서 파악된 환자안전 정도에 중요한 영향을 주는 환자안전문화의 하부 요인들을 증진시킬 수 있는 체계적인 프로그램이 개발된다면 의료기관의 환자안전 향상에 도움이 될 수 있을 것이라 사료된다.