1. 연구의 필요성

의료 시스템이 복잡해지고 의료서비스에 대한 대상자의 요구도가 증가함에 따라 보건의료인은 전문화된 역할 수행에 필요한 윤리 문제 해결을 위한 역량을 가져야 한다[1]. 보건의료인 중 간호사는 대상자인 인간의 질병 회복과 건강 향상을 위한 돌봄 제공자로서의 역할을 수행하면서 다양한 윤리적 문제에 직면한다[2]. 이러한 윤리적 문제를 마주하게 될 때 간호사가 다양한 신체적, 정신적 어려움을 경험하게 된다는 것은 이미 선행연구를 통해 보고되어 왔다. 미국 급성기 병원 간호사 290명을 대상으로 조사한 연구결과에 따르면 간호사의 절반 이상이 매일 또는 한 달에 여러 번 간호업무와 관련된 윤리적 딜레마와 갈등을 경험하고 있으며, 적어도 한 달에 여러 번 윤리적 고통을 경험한다고 보고하였다[3]. 또한 뉴질랜드 간호사들을 대상으로 한 연구에서도 연구대상의 48%가 윤리적 딜레마로 인한 고통으로 이직을 고려하고 있다고 하였다[4]. 윤리적 딜레마로 인한 고통은 간호사의 낮은 직무만족과 소진으로 이어져 이직은 물론 결과적으로는 환자간호의 질을 저하시킬 우려가 있으므로[5] 주목해야 할 필요가 있다.

최근 국내외 의료 환경은 연명치료와 관련된 사회적 이슈에서부터 의료인 개인의 직업윤리에 이르기까지 다양한 문제로 인해 윤리와 관련된 이슈에 대한 중요성과 관심이 더욱 커지고 있다[6]. 다양한 윤리적 문제를 마주하게 될 때 간호사 개인이 가진 윤리적 민감성 정도에 따라 윤리적 딜레마에 대한 인식과 문제를 해결할 수 있는 능력에 차이가 발생하는데, 윤리적 민감성은 윤리적 사안을 문제로 인지하는 능력을 의미한다[7]. 따라서 낮은 윤리적 민감도를 가진 간호사는 환자 간호와 관련된 윤리적 문제결정 시 어려움을 경험하고 있음을 알 수 있다[8, 9]. 그러므로 윤리적 민감성은 윤리적 갈등 상황에서 윤리적 의사결정을 하기 이전에 갖추어야 할 요소로 간호학과 학생들의 경우 임상 실습을 나가기 이전 시기에 이를 향상시키기 위한 준비가 필요하다[7]. 최근 진행된 한 질적연구에서는 간호학과 학생들이 임상에서 간호사로 일하기 전 윤리적 문제를 해결할 수 있는 준비가 반드시 필요하며, 실제로 학생들도 예비 간호사로서 윤리 기준과 철학 정립에 대한 욕구가 있다고 보고하였다[1]. 윤리적 민감성은 간호학생 뿐만 아니라 간호사에게도 필수적인 요소로 간호사가 윤리적 딜레마 상황에서 바람직한 윤리적 의사결정을 하기 위해서는 무엇보다 지속적인 교육이 필요하다[6]. 특히 간호사들의 윤리적 의사결정으로 인한 고통이 훈련과 교육을 통해 감소될 수 있다는 연구들[10, 11]과 윤리적 갈등 상황에서의 교육은 윤리적 민감성을 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라[12, 13], 비판적인 사고를 통해 윤리적 문제를 분석하는 능력 또한 향상시킬 수 있다는 연구[14]를 통해 윤리교육의 중요성을 다시 한번 확인할 수 있다.

이러한 상황에서 국내 간호학생 및 간호사를 대상으로 한 연구현황을 확인할 필요가 있다. 2000년 이후 출판된 국내 간호학생 대상 윤리 관련 학위논문과 학술지 131개를 대상으로 분석한 한 연구에서는 윤리를 주제로 한 양적연구가 급격히 증가하였으며, 대부분이 조사연구로 생명윤리의식과 윤리적 가치관에 대한 주제가 가장 많았으며, 75%가 비실험연구로 이중 서술적 조사연구가 가장 많았다[2]. 한편 국내 간호대학생 대상 간호윤리 교육 프로그램에 대한 통합적 문헌고찰을 진행한 연구[6]에 따르면, 간호윤리 프로그램의 교육내용은 생명의료윤리, 간호윤리에 대한 것으로 대부분 교과목 수업을 통해 이루어졌으며, 교육방법은 전통적 강의를 포함하여 사례 기반 토론, 토의, 액션러닝, 온라인 학습, 문제기반학습 등이 활용되었으며 교육 프로그램을 통해 생명윤리의식, 윤리적 가치관, 도덕적 판단력, 도덕적 민감성 등이 향상되었음을 보고하였다.

이와 같이 간호윤리 교육의 중요성은 점차 커지고 있지만, 간호교육과정에서 윤리 관련 교육이 어떠한 형태 제공되는지에 대한 교육 현황 자료의 부족과[15] 간호학생들의 윤리적 의사결정 능력을 향상시키기 위한 효과적인 교육 및 교수 방법이 무엇인지에 대해서는 메타분석 등을 통한 근거가 제시가 부족한 실정이다[1, 16, 17]. 이에 본 연구에서는 간호윤리 교육에 대한 문헌고찰을 기반으로 간호윤리 교육방법에 대한 동향을 분석하고 효과적인 간호윤리 교육을 위한 기초자료를 제시하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구는 국내 · 외 학술지에 게재된 우리나라 간호학생과 간호사를 대상으로 한 간호윤리 교육 연구들을 통합적으로 확인하기 위한 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

1. 연구설계

본 연구는 2010년 이후 국내 간호학생과 간호사 대상 간호윤리 관련 연구의 동향과 효과적인 윤리교육방법 확인을 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.

2. 문헌의 선정기준과 배제기준

본 연구의 핵심질문은 ‘국내 간호학생과 간호사 대상 효과적인 간호윤리 교육은 무엇이고, 교육효과를 측정하는 변수는 무엇인가?’이다. 이를 위한 문헌 선정기준은 PICOS (Participant, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study design)를 이용하였다. 즉, 연구대상은 국내 간호학생 및 간호사를 대상으로 선정하였으며 중재(Intervention)는 윤리교육을 수행한 연구를 대상으로 하였다. 비교 중재(Comparison)는 별도의 간호윤리 교육을 받지 않은 그룹이며, 결과변수(Outcome)는 실험중재 후 교육의 효과를 측정한 연구(도덕적 민감성, 도덕적 판단력, 비판적 사고성향, 생명의료윤리의식, 윤리적 가치관)에 대해 보고된 논문으로 하였다. 마지막으로 연구유형은 조사연구 및 무작위 실험설계연구와 유사실험연구로 설계된 연구를 포함하였다.

이에 따라 분석대상 논문의 문헌 선정기준과 배제기준은 다음과 같다. 선정기준은 1) 국내 간호학생과 간호사를 대상으로 한 연구, 2) 생명윤리 및 간호윤리 교육에 관한 연구, 3) 학술지에 게재된 원저 연구(original research), 4) 국문 혹은 영문으로 작성된 연구를 포함하였다. 배제기준은 1) 대상자가 간호사나 간호학생이 아닌 경우, 2) 영어나 한국어가 아닌 언어로 출판된 논문, 3) 학위논문 또는 학술대회 발표 논문, 4) 원문을 구할 수 없는 연구는 제외하였다.

3. 문헌 검색 및 선정

본 연구를 위하여 2020년 7월 27일부터 8월 1일까지 문헌 검색을 수행하였으며, 검색일 기준 10년 전인 2010년부터 2020년 7월 27일까지 국내외 학술지 게재 문헌을 대상으로 하였다. 검색 대상 국내외 데이터베이스는 PubMed, CINAHL, KERIS, 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 누리미디어(DBpia), 국가과학기술전자도서관(NDSL), 국회도서관을 통해 검색하였다. 출판년도는 최근 10년간(2010-2020년)으로 제한하였다. 검색어는 ‘간호사(nurse)’, ‘간호대학생(nursing Student)’, ‘윤리(ethics)’, ‘교육(education)’, ‘프로그램(program)’, ‘한국(Korea)’, ‘중재(intervention)’를 조합하여 사용하였다. 검색의 특이도를 높이기 위하여 제목과 초록, 키워드에서 검색되도록 필터링하였다.

제시된 검색어를 통해 문헌을 검색한 후, 분석 문헌을 선택하기 위하여 논문 제목과 초록을 단계적으로 검토하였다. 데이터 검색 결과 총 460개의 문헌이 1차 검토 대상으로 선정되었다. 이 중 중복된 38개의 문헌을 제외하였으며, 제목 및 초록에 대한 1차 검토 단계에서 주제가 맞지 않거나(n=79), 학술대회 발표자료 또는 원저가 아닌 연구 등(n=264), 국내 간호학생 및 간호사를 대상으로 하지 않은 연구 총 343편이 제외되었다.

이후 2차 검토 문헌으로 선정된 79편은 전문을 검토하였으며, 간호윤리 교육에 대한 구체적인 내용이 포함되지 않은 연구 37편, 대상자가 간호학생이나 간호사가 아닌 연구 4편을 제외하고, 최종 38개의 문헌을 분석대상으로 선정하였다. 문헌선정 과정은 PRISMA 2020 flow diagram을 근거로 작성하였다(Figure 1).

Figure 1
Systematic review flow diagram (PRISMA 2020 flow diagram).

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4. 문헌의 질 평가

메타분석의 경우 다양한 문헌 평가지표가 있으나, 윤리교육에 대한 게재 논문들을 대상으로 전반적인 문헌의 질 평가가 가능한 10개의 질문으로 구성된 도구[18]를 통해 평가하였다. 본 도구의 문헌평가를 위한 문항은 1) 연구 질문이 명확하게 제시되어 있는가, 2) 대상자에 대한 기술이 있는가, 3) 연구가 수행된 환경에 대한 기술이 있는가, 4) 자료수집방법에 대한 기술이 있는가, 5) 응답비율이 제시되어 있는가, 6) 결과변수에 대한 조작적 정의가 명확하게 기술되어 있는가, 7) 주요 변수 측정을 위한 도구의 설명이 있는가, 8) 기타 개념 측정을 위한 도구의 설명이 있는가, 9) 도구의 신뢰도가 제시되어 있는가, 10) 전반적인 연구의 질적 평가의 10가지이다. 각 항목에 대해 두 명의 연구자가 부족, 보통, 충족의 세 가지 형태로 각각 평가하여 메타분석을 위한 실험연구를 선정하였다. 분석 문헌 선택 과정은 두 명의 연구자에 의해 독립적으로 수행되었으며 의견 불일치가 있는 경우는 논의를 통해 분석대상 연구를 선정하였다.

5. 자료분석

선정된 문헌을 대상으로 연구자가 작성한 분석틀을 이용하여 비실험연구의 경우 연구주제, 연구설계, 연구대상 및 표본수, 윤리교육 내용, 조사 변수, 연구결과 등을 조사하였다. 실험연구의 경우는 연구설계, 실험군, 대조군 유무와 표본수, 윤리교육 내용, 교수법, 교육시간, 교육효과 변수를 확인하였다.

메타분석 중 효과크기 산출 및 해석은 다음과 같다. 본 연구의 효과크기(effect sizes)의 계산을 위해서는 실험군과 대조군의 사전 · 사후 검사(pre-post test)결과를 사용해서 표준화된 평균차의 변화(Standardized Mean change Difference, SMD) 효과크기를 STATA 16.0 (StataCorp L.L.C., College Station, TX, U.S.A.)를 사용하여 분석하였다. 결과변수의 평균 효과와 95% 신뢰구간(95% confidence intervals, 95% CI)은 역분산(inverse variance)방법을 사용하여 분석하였다.

본 연구에 포함되는 개별연구들의 결과를 종합하기 위한 동질성 검정을 통계적으로 시행하였고, 개별 연구결과들이 같은 모집단에서 추출된 것인지를 파악하였다. 연구간의 통계적 이질성(heterogeneity)의 존재여부는 유의수준 5% 미만으로 하여 I-squared (I²) test로 평가하였다. I²이 25.0% 이하일 때 이질성이 낮은 것으로, 25.0% 초과 75.0% 이하는 중간 정도의 이질성, 75% 이상은 이질성이 있다고 판단기준을 설정하였다[19]. 분석에서 이질성이 있는 경우에는 원인을 파악하기 위해 코딩한 자료를 재검토하였다. 동질성 검정 결과를 통해 각 연구들은 이질성이 있는 것으로 나타났다. 동질성을 만족하지 않는 경우, 편중을 유발하는 오류를 줄이기 위해 연구 간의 변동성을 고려한 랜덤 효과 모형(Random effects model)을 사용하여 분석하였다.

최종적으로 메타분석에 포함된 문헌의 출판편향을 확인하기 위해서는 깔대기 도표(funnel plot)를 이용하여 검정하였다. 깔대기 도표는 가운데 기준선을 중심으로 육안으로 좌우 비대칭을 확인할 수 있으며, 효과크기들의 분포, 누락에 대해 시각적으로 확인할 수 있는 방법이다. 육안으로 비대칭이 확인된 경우 Egger’s regression test로 통계적 분석을 하였다.

1. 분석 문헌의 일반적 특성

본 연구의 분석대상 논문은 총 38편으로 이중 국내 저널에 게재된 논문은 28편, 해외 저널에 게재된 논문은 10편이었다. 2010년 이후 연도별 논문편수는 최소 3편에서 최대 6편이었으며 실험연구는 25편, 비실험연구는 13편이었다. 비실험연구의 연구주제, 연구설계, 연구대상자 및 연구대상자 수, 윤리교육의 내용, 측정변수에 대한 내용은 Table 1과 같다.

Table 1
Non-experimental Studies (N=13)

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비실험연구(n=13)의 경우 실험연구와 달리 연구주제가 간호윤리 교육 경험 유무에 따른 윤리의식, 태도, 지식에 대한 연구가 5편으로 가장 많았으며 간호윤리 교육 프로그램, 모델 설계를 위한 연구가 3편, 간호윤리 교육의 필요성과 요구도에 대한 연구가 2편이었다. 연구설계는 서술적 조사연구가 9편으로 가장 많았으며 이외에도 프로그램/모델 설계, 델파이 연구 순서로 많았다. 연구대상은 간호학생 대상 연구가 9편, 간호사 대상 연구가 2편, 기타 전문가(간호사) 집단 대상 연구 순이었다. 측정 변수는 윤리교육에 대한 요구와 윤리교육 필요성에 대한 인식, 도덕적 민감성, 도덕적 추론 기술, 죽음 인식, 죽음태도, 안락사에 대한 인식, 태도, DNR (Do Not Resuscitate)에 대한 인식, 태도, 간호윤리 교과과정에서 다루어져야 할 주제, 윤리적 의사결정 모델을 활용한 학습법에 대한 만족도 등 다양하였다.

실험연구(n=25)의 경우 비동등성 대조군 전후설계가 15편, 단일군 전후설계가 10편이었으며, 25편 모두 간호학생을 대상으로 하였으며, 이 중 1편의 연구는 간호대학생과 간호사를 대상으로 하였다. 25편의 실험연구에 대한 연구설계, 연구대상자 및 대상자 수, 윤리교육의 내용, 교수방법, 교육 시간 및 횟수, 주요 측정 변수는 Table 2에 제시하였다.

Table 2
Experimental Studies (N=25)

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실험연구의 교수방법은 강의 및 토론 8편(32.0%), 강의 및 토론과 타교수법의 혼용방식 6편(24.0%), 윤리적 딜레마 상황 및 영화 등 사례 기반의 토론학습 5편(20.0%), 교차조사토론학습(Cross Examination Debate Association, CEDA) 3편(12.0%), 기타 입관체험 등 3편(12.0%)로 나누어 볼 수 있었다. 윤리교육의 교육시간은 60분씩 15회에서 120분씩 12회까지 다양하였으며, 교육 효과에 대한 결과변수로는 도덕적 민감성, 도덕적 판단력, 윤리적 가치관, 생명의료윤리의식, 비판적 사고성향 외에도 생명윤리지식, 윤리적 준비도, 자기표현성, 간호사 윤리강령 인식, 생명존중, 연명의료 지식, 윤리적 의사결정 자신감 등 다양한 변수로 측정되었다.

2. 메타분석 결과

본 연구의 메타분석에 선정된 연구는 총 12편이었다. 분석 대상 12편은 실험군-대조군 사전사후 검사 설계로 2012년부터 2015년까지 5편, 2016년부터 2019년까지 7편이었다. 연구대상자는 간호학생을 대상으로 한 연구가 11편, 간호학생과 간호사를 함께 대상으로 한 연구가 1편이었으며, 연구대상자 중 간호학생의 학년 구분은 1학년 2편, 2학년 1편, 3학년 1편, 4학년 4편 미기재 4편이었다. 국내 간호학생 대상 간호윤리 교육 프로그램의 효과에 대한 결과변수로 메타분석을 시행한 결과, 생명의료윤리의식, 비판적 사고성향, 도덕적 판단력, 도덕적 민감성에서 유의한 효과크기 차이가 있는 것으로 분석되었다(Figure 2).

Figure 2
Meta-analysis results for each variable.

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또한, 간호윤리 교육 프로그램에서 활용된 교육방법을 중심으로 하위그룹 분석을 시행한 결과, 강의 및 토론을 적용한 교육방법과 해당 교육방법에 추가적으로 타교수법을 혼용하는 교육방법이 유의한 효과크기의 차이가 있는 것으로 분석되었다(Figure 3).

Figure 3
Meta-analysis results for educational methods.

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