Abstract
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Purpose
This qualitative study aimed to explore clinical nurses’ experiences in managing high-alert medications (HAMs) and their educational needs.
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Methods
Two focus group interviews were conducted with 10 hospital nurses at the proficient level or higher who had experience administering HAMs and managing or encountering related medication errors. Data were analyzed using Graneheim and Lundman’s qualitative content analysis approach.
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Results
The analysis generated four themes: strengthening competency in HAM management; developing a multilayered education system for HAMs; fostering a supportive patient safety culture; and strengthening system- and organization-based HAM management.
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Conclusion
HAM safety cannot rely solely on individual vigilance or one-time didactic training. Competency-based nursing education, combined with team-based training and robust organizational safety systems, is needed to reduce medication errors involving HAMs and enhance patient safety in acute care settings.
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주요어: 교육, 고위험약물, 투약 오류, 약물 치료 관리, 간호자, 질적연구
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Key Words: Education; High-alert medication error; Medication therapy management; Nurses; Qualitative research
서론
1. 연구의 필요성
투약오류(medication error)는 의료전문가, 환자 또는 소비자의 통제 하에 있는 상황에서 약물의 처방, 조제, 투약과정 중 발생하는 모든 의도치 않은 오류를 의미하며 전 세계 의료오류 중 27%~72%를 차지한다[
1,
2]. 세계보건기구(World Health Organization [WHO])에 따르면 전 세계적으로 투약오류와 관련하여 발생하는 비용은 연간 420억 달러로 추산되며 이 중 절반 가량은 예방가능한 투약오류이다[
3]. 의약품안전사용기구(Institute for Safe Medication Practices)는 고위험약물(high-alert medications)은 사용 오류가 발생할 경우 환자에게 심각한 위해를 초래할 위험이 특히 높은 약물로[
4], WHO와 국제 환자안전 기구는 고농도전해질, 항응고제, 항암제, 인슐린, 면역억제제, 마약성 진통제, 진정제 등을 대표적인 고위험약물로 분류하고 있다[
4-
6]. 전 세계 적신호 사건 투약오류 중 고위험약물 관련 투약오류가 높은 비중을 차지하고 전체 투약오류 발생률 대비 1.6배에서 3.2배 가량 높은 발생률이 보고되었다[
2,
7]. 2023년 국내 환자안전사고는 전년대비 36.8% 증가하여 전체 20,273건으로 투약오류는 그 중 49.8%에 달하며[
8], 중대 환자안전사고(사망, 장애)의 예방가능한 투약 관련 사고 중 절반 가량이 고위험약물과 관련된 사고였다[
4,
5,
9]. 즉, 전 세계적 투약오류의 비중 및 고위험관련 오류 수준과 비교하였을 때[
1,
2,
7], 국내에서도 환자안전사고의 약 절반이 투약오류에 해당하고 그 중 상당 부분이 고위험약물과 연관되어 있다[
8,
9]. 이는 국제 연구에서 보고된 고위험약물 관련 투약오류의 높은 위해 수준과 맥락을 같이하며, 국내에서도 고위험약물 관련 투약오류가 환자안전에 차지하는 비중이 매우 크다는 점을 보여준다.
간호사는 단순히 의사의 처방을 전달하는 존재가 아니라, 투약 전 처방의 적절성 확인, 조제된 약물의 검토, 환자 확인 및 투여, 이후 이상 반응 관찰과 보고까지 약물 관리의 전 과정을 관여하는 최종 수행자이자 투약 오류의 방어선 역할을 수행한다[
1,
10]. 고위험약물의 경우 치료역이 좁고 오류 발생 시 심각한 위해가 초래되므로[
2,
4,
5,
7], 간호사는 처방 단계에서부터 투약 후 모니터링에 이르기까지 용량•투여 경로•희석 및 투여 속도를 면밀히 점검하고, 이상 징후를 조기에 인지하여 보고•중재하는 역할을 수행해야 한다[
10-
13]. 따라서 고위험약물의 안전한 투약관리를 위해 간호사를 중심으로 한 전략이 우선되어야 한다. 이와 함께 투약오류는 간호사의 개인적 부주의에 국한된 문제가 아니라 실무•교육•시스템 요인이 복합적으로 작용한 결과로서, 실무 측면에서 환자 수 증가와 높은 업무량, 잦은 업무 중단과 교대근무로 인한 피로가 약물 준비•투약•기록 과정에서 실수와 누락을 유발한다[
14,
15]. 뿐만 아니라, 교육적 측면에서 일회성 강의 중심 교육만으로는 약물안전, 특히 고위험약물에 대한 지식과 투약안전 역량을 충분히 향상시키기 어려우며[
16-
18], 시스템 측면에서 인력 부족, 안전문화와 리더십, 이중 확인 절차의 형식적 운영, 표준화된 프로토콜과 정보시스템의 미비, 물리적 환경과 조직 구조가 간호사의 투약실무에 체계적으로 영향을 미치는 요인들이며[
12,
19], WHO와 국제 기관들 역시 투약오류 예방을 위해 업무환경, 정책•지침, 기술적 도구를 포함한 시스템 수준의 투약안전 전략을 강조하고 있다[
3,
6,
20,
21].
고위험약물 투약오류는 일반 투약오류에 비해 환자에게 초래되는 위해의 심각도가 높고, 투약과정의 복잡성으로 인해 오류 발생 위험이 가중된다. 항암제, 고농도전해질, 인슐린과 같은 고위험약물이 중환자실 및 급성기 병동에서 복잡한 용량 계산, 농도•희석 방식, 정교한 주입속도 조절을 요구함에 따라, 업무량과 시간 압박, 경험 부족이 결합될 경우 중대한 위해를 초래하는 오류로 이어질 위험이 크다[
2,
12]. 간호사들이 고위험약물의 적정 용량, 희석 농도, 모니터링 기준에 대한 지식이 부족할수록 고위험약물 관련 투약오류 경험이 증가한다고 보고하였으며[
13], 단회성 교육은 장기적인 행동 변화나 오류 감소로 이어지는 데 한계가 존재하였다[
18]. 고위험약물 시뮬레이션 훈련은 간호사의 투약안전 지식과 일부 수행능력은 향상되었으나[
18], 학습자의 요구도가 반영되지 않은 시나리오 설계와 실제 현장을 충분히 반영하지 못하였고 반복 학습의 기회 또한 부족한 한계가 있었다. 국내 급성기 병원을 대상으로 국가 차원의 고위험약물 목록이 개발되어 제시되었으나[
9], 이러한 목록이 실제 임상에서 표준화된 투약 프로토콜, 이중 확인 시스템, 전산경고 등 구체적 안전장치로 충분히 연결되지 못하고 있음을 한계로 지적하였다. WHO나 의약품안전사용기구의 보고서 또한 고위험약물에 대한 다단계 처방검토, 시각적 경고표시, 농도 표준화와 단독 라인 유지, 오류 보고와 피드백 체계 등 시스템적 접근을 강조하고 있으나[
4,
6], 국내에서는 이러한 전략이 행정적 평가와 문서 점검 차원에 머물러 간호사의 실제 투약 경험과 교육 요구를 충분히 반영하지 못한다는 지적이 제기되고 있다[
9,
12,
18].
그러나 이들 선행 연구는 대부분 자가보고식 설문조사, 지식평가, 그리고 교육중재 후 전•후 비교와 같은 정량적 설계에 기반하고 있어, 고위험약물 투약과정 전반에서 간호사가 경험하는 실제 어려움과 오류 발생 맥락, 교육 및 시스템 개선에 대한 요구를 심층적으로 드러내는 데에는 한계가 있다[
16-
19]. 즉, 투약오류의 위험요인과 교육 효과에 대한 근거는 축적되고 있으나, 고위험약물 투약관리의 전체 단계에 걸쳐 간호사가 위험을 인지하고 대응하는 구체적인 방식이나, 필요한 교육적 지원에 대해 통합적으로 파악한 질적 연구는 부족한 실정이다. 포커스 그룹 인터뷰(Focus Group Interview [FGI])는 동일한 경험을 가진 참여자들 간의 상호작용을 통해 공통의 인식과 상이한 관점을 동시에 포착할 수 있으며, 개별 인터뷰와 달리 그룹 역동을 활용하여 참여자가 단독으로는 떠올리지 못하는 경험과 인식을 촉발하고 심화시킬 수 있다[
22]. 고위험약물 투약관리의 복잡한 과정과 오류 발생 맥락, 그리고 교육적 요구를 풍부하게 진술하기 위해 충분한 임상경험과 임상 판단을 유연하게 수행할 수 있는 숙련가(Proficient) 이상의 간호사를 인터뷰 대상자로 한정하였다[
23]. 이에 본 연구는 임상간호사를 대상으로 고위험약물 투약관리 경험과 교육요구를 심층적으로 탐색함으로써 실효성 있는 교육 프로그램 및 투약안전시스템 개발을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 임상간호사의 고위험약물 투약관리 경험과 교육요구를 심층적으로 탐색하는 것이다.
연구방법
1. 연구 설계
본 연구는 임상간호사를 대상으로 고위험약물 투약관리 및 교육요구를 파악하기 위한 FGI를 통해 자료를 수집하고, Graneheim과 Lundman (2004) [
24]이 제시한 절차에 따른 질적 내용분석(qualitative content analysis)을 적용한 질적 연구이다.
본 연구의 대상자는 C대학교병원에 근무 중인 간호사로, 구체적인 선정기준은 다음과 같다. (1) Benner(1984)의 “From Novice to Expert” 이론[
23] 에 따른 임상경력단계 중 숙련가 이상의 간호사로, 이는 총 임상경력 4년 이상으로 다양한 임상 상황에서의 경험을 바탕으로 환자와 그 주변 환경의 미묘한 변화를 포착하고, 전체적 상황을 이해하며 임상적 판단에 근거한 간호를 유연하게 수행할 수 있는 수준을 의미한다. (2) 고위험약물을 투여한 경험이 있으며, 고위험약물 투약오류를 직접 경험하거나 목격한 적이 있는 자, (3) 본 연구의 목적과 방법을 이해하고 자발적으로 참여한 자, (4) 연구 설명을 듣고 인터뷰 녹음, 기록에 동의한 자이다.
본 연구의 FGI는 문헌고찰을 통해 구성된 반구조화된 질문지를 기반으로 진행하였다(
Table 1). 질문지는 도입(5분), 전환(5분), 주요(60-80분), 마무리(5-10분)의 4단계로 구성되어 있으며 주요 질문은 고위험약물 투약 경험 및 고위험약물 투약오류 경험과 고위험약물 투약관리 교육요구로 범주화하였다. 첫째, 고위험약물 투약 경험은 투약 과정에서의 어려움과 조직 차원의 예방조치 및 안전관리 시스템 경험으로 하위범주를 구성하였다. 둘째, 고위험약물 투약오류 경험은 구체적 사례, 고위험약물 관련 오류 유형 및 위험요인 인식으로 하위범주를 구성하였다. 마지막으로, 고위험약물 투약관리 교육요구는 교육내용, 교육방법, 교육평가, 교육환경으로 하위범주를 구성하였다[
25]. 또한, 연구참여자의 특성을 파악하기 위해 연령, 성별, 결혼상태, 최종학력, 총 임상경력, 현 부서 근무기간, 근무패턴, 근무부서, 투약안전 관련 교육 수강 경험 유무, 환자안전 관련 직무(병동 환자안전 담당자, 투약안전 또는 질 향상(quality improvement [QI]) 담당자, 의료기관인증평가 준비 등) 수행 여부 등이 포함된 일반적 특성 설문지를 FGI 시작 전에 연구자가 설명 후 참여자가 직접 작성하도록 하였다.
대상자 모집은 C대학교병원 간호부에게 연구 목적과 선정 기준을 설명한 후, 연구참여자 모집 공고문을 병원 그룹웨어 및 간호사실 내 게시판에 게시하였다. 연구참여 의사를 밝힌 간호사에게는 개별적으로 연구 목적, 진행 절차, 익명성 및 언제든지 불이익 없이 중도 철회할 수 있음을 설명한 뒤, 선정 기준에 부합하는지를 확인하고 FGI 일정과 그룹 구성을 조정하였다. 또한, 연구 참여 여부가 대상자의 근무 부서와 인력 관리 부서에 알려지지 않고 연구에 참여하지 않거나 참여 도중 중단하더라도 어떠한 불이익이 없음을 서면 동의서와 구두로 충분히 설명하였다. 본 연구에서는 FGI의 목적과 질적 내용분석의 특성을 고려하여, 그룹당 4~6명으로 구성된 2개 그룹, 총 8~12명을 적정 표본 범위로 설정하였으며[
23,
26], 자료수집 과정에서 자료 포화 도달 여부를 감시하여 추가 그룹 구성 및 보충 면담의 필요성을 확인하였다. 주요 범주의 반복 양상과 새로운 의미 단위의 출현 여부를 자료 포화의 기준으로 설정하였다. 연구참여 기준을 충족하고 자발적으로 참여 의사를 밝힌 간호사 10명을 최종 대상으로 포함하였다.
자료수집은 2024년 8월 5일과 8월 6일에 그룹별 1회씩 이루어졌다. 총 2개의 포커스 그룹을 구성하였으며, 1그룹은 5명, 2그룹은 5명으로 이루어졌다. 각 그룹에는 병동 간호사, 중환자실 간호사, 응급실 등 다양한 부서의 간호사가 혼합되도록 구성하여, 동일한 고위험약물 투약경험을 공유하면서도 서로 다른 관점을 교차적으로 드러낼 수 있도록 하였다. 그룹별 FGI 소요 시간은 약 80분과 86분이었으며 면담 장소는 타인의 소음이나 출입으로 방해받지 않는 조용한 회의실에서 진행하였다. 회의실 내 물리적 환경과 공간 배치는 그룹 상호작용을 촉진하며 자유롭게 대화하고 응시할 수 있도록 대상자 간 거리를 구성하였다. 서로를 응시하고 다수의 질적 연구 경험과 질적연구방법론 교육을 이수한 간호학 박사인 교신 저자는 FGI의 중재자 역할을 수행하였으며, 비언어적 신호를 포착하기 위해 FGI 경험이 있는 연구자가 현장노트를 기록하였다. 현장노트는 참가자의 감정, 태도 및 참여의 미묘한 측면을 포착하여 정성적 분석의 깊이와 타당성을 향상시키고자 하였다. 대상자들에게 연구의 필요성, 익명성, 인터뷰 참여 거부와 중도 포기에 대해 설명하고 모든 대상자들의 동의 하에 녹음하였다. 자료수집은 대면 FGI 2회를 통해 이루어졌다. 자료 포화는 다음과 같은 절차를 통해 판단하였다. (1) 인터뷰를 진행하면서 새로운 정보나 주제가 더 이상 출현하지 않고 수집된 자료가 반복되는 시점을 자료 포화 상태로 간주하였다. (2) 전사된 면담 내용을 의미 단위로 분석한 결과, 두 번째 그룹에서 첫 번째 그룹과 유사한 범주와 속성이 반복적으로 나타나고 추가적인 새로운 의미 단위나 범주가 도출되지 않음을 확인하여 자료가 포화된 것으로 판단하였다. (3) 1차 면담 이후 내용 확인과 보완이 필요한 부분에 대해서는 참여자 중 2인에게 각각 1회씩 전화로 추가 정보를 수집하였다. 전화면담에서 새로운 범주나 의미 있는 정보가 더 이상 도출되지 않아 자료가 포화된 것으로 판단하였다.
5. 자료 분석
FGI 데이터의 내용 분석은 Graneheim과 Lundman [
24]이 제시한 질적 내용분석 절차에 따라 수행하였다. 질적 내용분석은 텍스트 자료를 의미 단위로 분해하고 이를 코드, 하위범주, 범주 및 주제로 조직함으로써 자료에 반복적으로 나타나는 의미 패턴을 기술적으로 서술하는 방법으로, 이론 생성을 목표로 하는 근거이론이나 개별 경험의 본질을 탐구하는 현상학적 분석과 달리, 자료 속 명시적•반복적 의미를 구조화하여 현상을 이해하는 데 초점을 둔 귀납적 접근이다. 먼저 FGI 166분의 녹음파일을 21장의 텍스트로 전사하고, 전사본 전체를 분석 단위(unit of analysis)로 설정하였다. 연구자들은 전사본을 여러 차례 반복해 읽으면서 고위험약물 투약관리 경험과 교육요구와 관련된 전체 맥락을 파악한 후, 의미 있는 진술을 중심으로 의미 단위(meaning unit)를 식별하였다. 이후 의미 단위의 본래 의미를 유지한 채 길이를 줄이는 응축(condensation) 과정을 거쳐 응축된 의미 단위에 코드를 부여하였다. 최초 탐색에서 318개의 의미 단위를 식별하였으며 응축 과정을 거친 281개의 의미 단위를 183개의 코드로 분류하였다. 유사한 코드는 묶어서 하위범주로 통합하고, 하위범주 간 의미상의 유사성과 차이를 비교•논의하여 범주와 주제를 도출하였다. 본 연구에서는 텍스트의 내러티브 중 명시적이고 관찰 가능한 측면에 초점을 둔 명시적 내용(manifest content)을 중심으로 분석하였다. 코딩과 범주화는 제1저자와 교신저자가 독립적으로 수행한 뒤 합의에 도달할 때까지 반복적으로 논의하였으며, 필요 시 질적연구 경험이 풍부한 제3의 간호학 교수에게 자문을 구하여 범주와 주제를 수정•보완함으로써 분석의 타당성과 일관성을 확보하였다.
본 연구는 Lincoln과 Guba [
26]가 제시한 질적 연구의 진실성 추구 기준을 준수하였다. 이를 위해 연구의 신뢰성(credibility), 전이가능성(transferability), 감사가능성(auditability), 확증성(confirmability)을 준수하였다. 본 연구는 연구 참여자의 경험이 왜곡되지 않고 정확하게 반영되도록 신뢰성을 확보하고자 하였다. 이를 위해, 본 연구의 목적과 관련된 연구 경험이 풍부한 연구자가 반구조화된 질문지를 기반으로 면담을 평균 83분 진행하였으며, 면담 중 의미가 불분명하거나 해석의 여지가 있는 진술은 즉각적인 확인 질문을 통해 정교화하였다. 또한 탐색적 의사소통 기술(예: 반영, 명료화, 요약 등)을 활용하여 참여자의 내러티브를 충분히 이끌어내고자 하였다. 면담이 이루어지는 동안에는 참여자 간 자유로운 상호작용을 유도하고, 연구자는 일관되게 중립적 태도를 유지함으로써 응답에 영향을 주지 않도록 주의하였다. 또한 FGI 마무리 과정에서 부정확한 내용에 대해 확인하는 절차와 FGI 내용을 종합적으로 정리하는 과정을 통해 연구 대상자들에게 재확인 과정을 수행하였다. 이후 FGI 인터뷰 녹음 내용을 전사한 후 원본과 대조하였으며, 제3자인 질적연구 전문가인 간호학 교수와의 동료보고(peer debriefing)를 통해 신뢰성을 확보하였다. 전이가능성을 확보하기 위해 연구의 배경, 참여자 특성, 자료 수집 맥락, 연구 수행 환경을 가능한 한 구체적이고 상세하게 기술하였다. 연구 참여자의 선정 기준, 모집 경로, 면담이 진행된 물리적•사회적 환경에 대한 설명을 덧붙여, 유사한 환경이나 집단에서 본 연구 결과의 적용 가능성을 높였다. 본 연구는 자료 수집 및 분석 전 과정을 체계적으로 기록함으로써 감사가능성을 확보하고자 하였다. 구체적으로, FGI 인터뷰의 기획, 질문지 개발, 자료 수집 일정, 전사 및 분석 절차, 코드 부여 및 범주화 과정, 해석상의 결정 근거 등을 연구 일지 및 분석 메모 형태로 문서화하였다. 마지막으로 확증성을 높이기 위해 두 명의 경험 있는 연구자가 독립적으로 자료를 분석하고, 이후 비교•조정하는 삼각검증을 수행하였다. 연구자들은 연구자의 임상 및 연구 경험으로 인해 고위험약물 투약과 환자안전에 대해 일정한 선이해와 신념을 가진 내부자(insider)의 위치에 있음을 인식하였다. 따라서 자료수집 및 분석 과정에서 연구자의 관점이 참여자의 진술 해석에 과도하게 개입하지 않도록 성찰성(reflexivity)을 유지하였다. 또한, 모든 과정을 기록하여 감사추적(audit trail)을 남기고, 중립성을 유지하기 위해 각 인터뷰 후 반성적 분석 메모를 작성하였다. 또한, FGI 진행 시 반구조화된 개방형 질문을 사용하고 중립적 태도를 유지하도록 노력하였다. 이러한 과정을 통해 연구자의 임상 경험과 전문성이 참여자와의 공감 형성 및 맥락 이해에 기여하도록 활용하는 동시에, 연구 결과가 참여자의 관점을 충실히 반영하도록 노력하였다.
본 연구는 C대학병원 생명윤리위원회의 승인(No. CNUH-2024-187)을 받은 후 수행되었으며, 모든 참가자로부터 서면 동의를 받았다. 연구 참여의 자발성, 익명성, 비밀 보장에 대해 설명하였으며, 참가자들에게는 언제든지 불이익 없이 연구 참여를 중단할 수 있음을 설명하였다. 데이터 기밀성과 익명성은 연구 중과 연구 후에도 유지하였다. 포커스 그룹 인터뷰 일정은 연구 참여자의 근무 일정을 고려하여 근무에 지장을 주지 않도록 일정을 조정하였다.
8. 연구자의 준비
본 연구의 1저자는 임상경력 8년의 간호사이며 연구를 수행하기 위해 연구방법론 서적 및 관련 연구를 다수 숙독하고 질적연구세미나를 수강하였으며 다수의 질적연구에 참여하였다. 본 연구의 교신저자는 질적연구방법론을 수강하고 다양한 질적연구를 수행한 질적연구 전문가로서 다양한 질적연구 결과물을 국제∙국내학술지에 게재하였다.
연구결과
1. 참여자의 특성
본 연구의 대상자 총 10명은 모두 여성으로 30대가 5명(50.0%), 40대가 5명(50.0%)이었으며 평균연령은 37.80±5.39세였다. 결혼상태는 배우자가 없는 대상자가 3명(30.0%), 배우자가 있는 대상자는 7명(70.0%)이었고, 학력수준은 학사가 5명(50.0%), 석사가 5명(50.0%)이었다. 총 임상경력은 최소 4년 9개월에서 최대 22년 6개월까지 범위를 보였으며, 5년 미만이 1명(10.0%), 5년 이상 10년 미만 2명(20.0%), 10년 이상 15년 미만 1명(10.0%), 15년 이상 20년 미만 2명(20.0%), 20년 이상 4명(40.0%)으로 평균 15.18±6.90년이었다. 현 부서 경력은 최소 10개월에서 최대 8년 5개월까지였으며, 1년 미만이 1명(10.0%), 1년 이상 3년 미만이 6명(60.0%), 4년 이상 7년 미만이 2명(20.0%), 7년 이상이 1명(10.0%)으로 평균 2.76±2.30년으로 나타났다. 근무패턴은 고정근무가 4명(40.0%), 교대근무가 6명(60.0%)이었으며 근무부서는 병동이 6명(60.0%), 중환자실이 3명(30.0%), 기타부서가 1명(10.0%)으로 나타났다. 참여자 중 ‘최근 6개월 이내 투약안전 교육을 받은 경험이 있다’고 응답한 간호사는 8명(80.0%)이었고, ‘받은 적이 없다’고 응답한 간호사는 2명(20.0%)이었다. 마지막으로 모든 대상자는 병동 환자안전 담당자, 투약안전 또는 질 향상(QI) 담당자, 의료기관인증평가 준비 등 환자안전과 관련된 직무를 수행하였다(
Table 2).
본 연구에서 FGI 내용을 분석한 결과, 총 183개의 코드가 추출되었다. 코드로부터 48개의 하위범주를 도출하였고 15개의 범주로 구조화하였다. 최종 주제는 고위험약물 투약관리 역량 강화, 다층적 고위험약물 교육 체계 구축, 지지적 환자안전문화 조성, 고위험약물 투약오류 예방을 위한 시스템 조직 기반 관리 강화로 총 4개이다(
Table 3).
1) 고위험약물 투약관리 역량 강화
첫 번째 주제인 고위험약물 투약관리 역량 강화는 ‘고위험약물 이해 부족,’ ‘처방 점검과 투약 전 이중 확인 절차 준수,’ ‘투여 단계에서 투약안전 역량 부족과 5 Right 준수,’ ‘문제상황 발견 및 투약오류 대처,’ ‘투약과정에서 환자 교육과 참여 강화’의 5개의 범주를 포함한다. 간호사가 고위험약물 투약과정에서 오류를 발생시킬 수 있는 위험 요인에 관한 질문에 대해 참여자들은 간호사 지식과 역량 등 고위험약물 이해 부족과 관련하여 진술하였다. 고위험약물 투약 과정에서 어려운 점, 간호사의 고위험약물 투약오류 또는 근접오류 경험, 임상현장에서 가장 많이 발생하는 투약오류 상황과 관련된 질문에서는 5개의 범주와 직접 연결되는 의미단위가 도출되었다. 간호사의 투약안전 역량에 관한 질문에 대해 참여자들은 지식, 판단력, 모니터링, 환자교육과 같은 고위험약물 투약관리 역량 구성요소를 진술하였고, 해당 의미단위가 하위범주를 뒷받침하였다.
“벤트를 달린 상태로 근이완제를 쓰면 환자 호흡을 억제하기에 벤틸레이터 조절을 해야했는데 그 부분을 놓쳐서 환자는 CPR 직전까지 간 적이 있거든요?” (G2-P4), “신장질환자에게 용량이 조절되지 않은 채로 기본용량의 두배를 희석했는데 인계 때 발견된 적이 있어요.” (G1-P4), “한 환자에게 사용할 인슐린이 2개였는데 용량이 바뀌었는데 캐치하지 못하고 그대로 써버렸던 경우도 있어요.” (G1-P5), “KCl을 infusion pump로 주는데 60 cc/hr을 신규간호사가 6.0 cc/hr로 들어가다가 발견돼서 고쳤던 기억이 있어요.” (G1-P1), “떠나기 전 3초 확인이 중요해요.” (G1-P1), “간호사들은 내 할 일만 하고 환자교육을 하지 않아요.” (G1-P4), “내가 하는 일에 추가 업무라고 느끼고 꺼리는 것 같아요.” (G1-P1).
2) 다층적 고위험약물 교육 체계 구축
두 번째 주제인 다층적 고위험약물 교육 체계 구축은 ‘고위험약물 특성과 학습자를 고려한 맞춤형 교육,’ ‘교육방법 개선을 통한 학습효과 및 지속성 강화,’ ‘임상 현장과 연계된 평가 및 성찰,’ ‘팀 기반 고위험약물 투약역량’의 4개의 범주를 포함한다. 고위험약물 관련 교육 경험과 요구를 묻는 질문에서, 참여자들은 고위험약물 특성과 학습자의 상황을 고려한 맞춤형 교육이 필요하다고 진술하였다. 효율적인 교육 방법을 묻는 질문에서 사례학습, 반복학습, 시각적 자료 도입 등을 제안하며 교육방법 개선을 통해 학습효과와 지속성을 강화하고 역량 단계별 교육이나 팀 기반 투약역량 강화를 고려해야 한다고 진술하였다. 교육 후 평가와 성찰 과정에 대한 질문에 대하여 참여자들은 임상 현장과 연계된 평가 및 성찰이 요구되며 교육 후 자기성찰이 성장 가능성을 향상시킨다고 하였다. 고위험약물 교육을 위한 교육환경에 관한 질문에서는 임상과 유사한 환경과 교육 접근성을 높이는 요구가 확인되었다.
“부작용 사례를 말해 주는 게 가장 좋을 것 같긴 해요 … 어떤 부작용이 생겼고 사망을 했든 장애를 얻었든 설명을 해주는 게 제일 와닿을 것 같아요.” (G2-P3), “항암 병동으로 발령이 났는데 저는 항암 관련 지식이 없어서 다른 선배들의 경험을 듣고 일했어요.” (G1-P1), “보수교육 내용은 반복되는 경우가 많아서 고위험약물에 관한 보수교육이 있다면 관심있게 들을 것 같아요.” (G2-P5), “평소 잘 하는 선생님은 스스로를 낮게 평가할 때 다른 사람은 수준은 낮지만 만족해버리니까… 평가자가 관찰평가를 더하는 것도 좋을 것 같아요.” (G2-P5).
3) 지지적 환자안전문화 조성
세 번째 주제인 지지적 환자안전문화 조성은 ‘주체적 투약안전 태도,’ ‘전문직 간 상호보완적 협력을 통한 투약안전성 유지,’ ‘투약오류 감소를 위한 간호사 간 의사소통 체계 정비’의 3개의 범주로 구성된다. 간호사가 고위험약물 투약과정에서 오류를 발생시킬 수 있는 위험 요인이나 장애요인에서 수직적 문화, 무비판적 신뢰나 수동적 수행 등의 진술이 ‘주체적 투약안전 태도’ 범주의 의미단위를 형성하였다. 고위험약물 투약오류 재발방지 대책이나 안전한 고위험약물 투약관리를 수행한 모범사례, 효과적인 고위험약물 투약관리 교육 방법을 확인하는 질문에서 비난이 아닌 원인 파악 중심 접근, 조직 차원의 수용적 태도, 팀 기반 교육 필요성, 다학제 협력, 의사와의 소통 장벽, 간호사 간 사전 검토 문화 관련 의미단위가 확인되어 전문직 간 전문직 간 상호보완적 협력을 통한 투약안전성 유지와 투약오류 감소를 위한 간호사 간 의사소통 체계 정비의 두 범주를 연계되었다.
“처방이 맞게 잘 나왔는지, 방법이나 용량이 잘 맞게 나왔는지 확인하는 게 제 역할이니까...” (G2-P5), “KCl 처방 기준이 mm로 바뀌었는데 의사도 잘못 처방하고 담당간호사도 유심히 보지 않으니까..” (G2-P4), “외래에서 기록한 몸무게를 기준으로 입원환자 항암제를 처방했는데 실제로는 10 kg 이상 차이가 났던..” (G1-P2), “신규간호사도 그렇고 고연차 간호사도 주의집중해야 하는 약물이니까요. 연차에 관계없이 중요하다고 생각합니다.” (G2-P1), “신규들은 교수님에게 직접 물어보는 것을 힘들어하고 무서워하더라구요.” (G2-P3), ”문제상황 개선이 필요한 것 같아요. 비난하기보다는 원인을 파악하는 것이 우선이죠.” (G1-P1), “3% NaCl이 과량 투여된 것이 인수인계 과정에서 발견돼서 조치했어요.” (G1-P5).
4) 시스템 조직 기반 고위험약물 투약관리 강화
네 번째 주제인 시스템 조직 기반 고위험약물 투약관리 강화는 ‘투약 오류 예방을 위한 시스템 기반 안전 장치,’ ‘조직적 지식 축적 및 정보공유,’ ‘업무특성에서 기인하는 투약오류 위험요인’의 3개의 범주를 포함한다. 고위험약물의 안전한 투약을 저해하는 요인들에 대한 질문에 대해 참여자들은 인력 부족, 잦은 업무 중단, 의사 부재로 인한 처방 지연과 치료 공백, 반복되는 업무로 인한 인지적 무주의 등 업무특성에서 기인하는 투약오류 위험요인을 중심으로 진술하였다. 위험약물 투약오류 재발 방지 대책 및 그 효과적 운영 조건에 대한 질문에서는, 투약과정의 단계별로 오류를 걸러낼 수 있는 필터링 시스템, 고위험약물에 대한 시각적 경고 체계, 항암제 조제•처방과정에서의 이중 점검 시스템, 환자안전사고 보고 후 조직 내 정보 공유 및 학습 체계 구축 등 투약 오류 예방을 위한 시스템 기반 안전 장치와 조직적 지식 축적 및 정보공유의 필요성이 반복적으로 언급되었다. 안전한 고위험약물 투약관리를 위해 임상에서 운영 중인 지침•프로토콜 및 교육 전략, 그리고 고위험약물 교육을 위한 교육환경에 관한 질문에서, 참여자들은 표준화된 희석 지침과 단독 라인 유지 원칙, 전산 시스템 상의 경고 표시, 고위험약물 표시 및 라벨링, 충분한 교육 및 시뮬레이션이 가능한 물리적•기술적 환경 등과 같은 시스템•조직 수준의 지원 장치가 필요하다고 강조하였다.
“최근에 있었던 일은 (다른 항암제가 처방되었어야 했는데) 항암조제파트에서 걸러졌더라구요 … 만약 항암조제파트에서 못 걸렀으면 제조가 되어서 왔겠죠.” (G2-P5), “고위험약물 정보를 색상으로 구분해주면 좋을 것 같아요” (G2-P5), “환자가 high-fever가 떠서 (항암치료가) 중단되고 주말이라 처방이 안되는데 (당직이 아닌데) 나와서 처방해주고..” (G1-P2), “인슐린도 루틴으로 많이 있다 보니까 용량이 바뀌었는데 캐치를 못하고 그대로 써버린다던지” (G1-P1).
논의
본 연구는 상급종합병원 고위험약물 투약 및 오류 경험이 있는 숙련가 이상의 임상간호사 10명을 대상으로 포커스 그룹 인터뷰를 실시하고 Graneheim과 Lundman [
24]의 질적 내용분석을 적용하여 고위험약물 투약관리 경험과 교육 요구를 탐색하였다. 그 결과, ‘고위험약물 투약관리 역량 강화,’ ‘다층적 고위험약물 교육 체계 구축,’ ‘지지적 환자안전문화 조성,’ ‘시스템•조직 기반 고위험약물 투약관리 강화’의 네 가지 주제가 도출되었다. 이는 고위험약물 투약안전이 개별 간호사의 주의력에만 의존하는 문제가 아니라, 개인 역량–교육 체계–전문직 간 협력 문화–조직•시스템이 상호작용하는 다층적 현상임을 보여주며, 향후 고위험약물 교육 프로그램과 시뮬레이션 기반 교육, 시스템 개선 전략을 설계할 때 각각의 수준을 통합적으로 고려해야 함을 시사한다.
‘고위험약물 투약관리 역량 강화’는 간호사가 고위험약물의 정의와 특성, 근이완제•항암제•고농도 전해질•인슐린 등 대표적 약물의 임상적 특성에 대한 이해가 충분하지 않을 경우, 투약오류가 쉽게 증폭될 수 있음을 보여준다. 참여자들은 모호한 처방, 희석 기준의 비표준화, 지속적 주입기 조작 미숙, 단위(unit/mL) 혼동 등으로 3% NaCl, KCl, 인슐린, 항응고제 투여 속도 및 용량 오류가 실제로 발생했음을 진술하였다. 이는 선행 연구[
13,
18]에서 49.6%의 간호사들이 3% NaCl의 투여 속도에 대한 이해 부족, 23.2%의 간호사들이 15% KCl의 희석 용량이 환자에게 미치는 영향에 대한 불충분한 약리적 지식, 기관지침 숙지 부족, 그리고 약물 지속적 주입기구와 같은 의료기기 활용 능력 부족 등이 복잡적으로 작용한 것과 동일한 결과로 이해할 수 있다. 간호사들은 처방 단계에서 이중 확인 절차가 형식적으로 이루어지거나 모호한 처방이 점검되지 않고 발생하는 투약오류 위험성 증가, 투약 단계에서의 5 Rights와 같은 투약 기본 원칙, 투약 이후 환자 상태를 모니터링하고 투약 오류 발생 시 대처하는 역량이 미흡함을 언급하였다. 인터뷰 과정에서 일부 간호사들이 인슐린의 투여 단위(unit)를 ‘cc’나 ‘mL’와 오인하거나, 3% NaCl의 투여 속도나 15% KCl의 희석 용량과 관련된 오류 사례들이 나타났는데, 이와 관련하여 WHO는 ‘약물안정성을 보장하기 위한 주요 단계(key steps for ensuring medication safety)’를 통해 안전한 투약을 위한 ‘적절한 처방 및 위험 평가-약물 검토-조제∙준비∙투약-의사소통∙환자참여-치료 변화 시 약물 조정’의 모든 단계를 유기적으로 연결하고, 각 단계에서 오류 발생 가능성을 차단하는 시스템적 접근을 강조하였다[
3,
6].
아울러 참여자들은 환자 교육과 참여를 실천하는 것이 바쁜 임상 환경에서 추가적인 업무로 다가오고 부담을 느낀다고 표현했다. 그러나 이는 환자를 치료의 객체로만 간주하던 기존 패러다임의 한계를 보여주는 것으로, 환자를 투약안전의 파트너로 참여시키라는 국제적 권고[
3,
27]와 괴리가 있지만, 참여자들 역시 환자를 투약안전의 파트너로 인식해야 한다는데 공감하였다. 환자의 투약 참여는 예컨대 본인이 복용하는 약물의 이름과 용도를 알고, 이상 증상을 느낄 시 즉시 알리며, 투약 전 간호사와 교차 확인하는 행위 등을 포함한다. 향후 고위험약물 투약교육에서 환자•보호자에게 이상반응, 저혈당 증상, 수액 속도 등 핵심 정보를 이해하기 쉽게 전달하고, teach-back과 같은 소통 전략을 활용하여 환자 참여를 촉진하는 역량을 포함할 필요가 있음을 시사한다[
28-
30]. 이러한 연구 결과는 Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) institute에서 제시한 환자중심 케어, 팀워크와 협력, 근거기반실무, 질 향상, 안전, 정보활용의 6대 역량 중 안전 역량에는 약물에 대한 지식과 기술이 환자에게 미치는 영향이나 오류에 대한 위험성을 인지하고 경계할 수 있는 투약안전 역량을 강화하며 간호교육은 투약안전을 위한 필수 영역으로 강조한 점과 일치한다[
16,
30]. 간호사는 환자와 보호자가 투약 과정에서 알고, 확인하고, 질문할 수 있도록 적극적으로 치료과정에 참여하도록 독려한다면 이는 추가적인 방어선으로 오류 예방에 기여할 수 있다.
‘다층적 고위험약물 교육 체계 구축’은 고위험약물 교육이 단회성 이론강의에 머물러서는 실제 행동 변화나 오류 감소로 이어지는 데 한계가 존재하며, 교육내용과 방법의 변화 필요성을 보여준다. 참여자들은 마약성 진통제나 응급약물처럼 저빈도•고위험 상황에서 투약 경험과 자신감이 부족하다고 호소했으며, 중환자실의 근이완제•진정제, 항암제와 같이 병동 특성이 반영된 약물 교육, 신규•경력 간호사의 역량 수준을 고려한 단계별 필수 교육, 시각자료와 사례 기반 반복교육의 필요성을 강조하였다. 이는 고위험약물 교육 중재가 단기적으로 지식을 향상시키지만 장기적인 수행능력과 자신감 증진에는 한계가 있다는 선행 연구[
16,
18]와도 연결된다. 또한 참여자들은 교육 효과가 실제 임상실무에 반영되기 위해서는 개별•팀•동료 평가를 포함한 실무 기반 평가 체계와 교육 후 자기성찰, 피드백 과정이 중요하다고 언급하였다. 이는 단순 지식평가를 넘어, 시뮬레이션•워크숍 등 실습 상황에서의 수행능력을 관찰•평가하고, 투약오류 발생률이나 보고행태 변화와 같은 결과지표까지 연계하여 교육 효과를 검증해야 한다는 점을 뒷받침한다. 향후 혼합현실이나 확장현실과 같은 몰입형 기술이나 팀 기반 시뮬레이션을 활용한 교육 프로그램을 설계할 때, 본 연구에서 도출된 저빈도•고위험 상황, 부서 특이적 약물, 역량 기반 단계 교육, 반복•시각화 전략, 실무 연계 평가 요소를 체계적으로 반영하는 것이 필요하다.
‘지지적 환자안전문화 조성’은 고위험약물 투약안전을 위해 주체적 간호 실천과 비난 없는 학습문화, 전문직 간 상호보완적 협력, 간호사 간 의사소통 체계가 필수적임을 보여준다. 참여자들은 수직적 조직문화와 지적에 대한 두려움으로 인해 잘못된 처방을 지적하거나 의사에게 질문하기 어렵고, 문제가 발생한 후에야 보고가 이루어지는 현실을 지적하였다. 이는 투약오류를 포함한 모든 의료오류의 80%가 부적절한 인계와 의사소통 부족에서 기인하며 교대 시 불완전한 정보 전달, 간호사와 의사 간 상이한 보고체계로 발생하는 정보 전달의 불명확성과 관련된다[
27]. 참여자들은 환자안전을 위해 간호사 스스로 주체적 태도를 갖는 한편, 조직 차원에서도 오류를 열린 마음으로 받아들이는 문화가 조성되어야 실질적인 개선이 가능하다고 강조했다. 이러한 견해는 오류를 개인의 책임으로 귀속하기보다는, 열린 소통과 비난 없는 학습 문화를 통해 문제 상황을 개선해야 한다는 환자안전의 기본 원칙과 맞닿아 있다[
20,
27]. 참여자들은 수직적 조직 분위기나 지적에 대한 두려움으로 인해 잘못된 처방을 지적하기 어렵다고 언급하며, 자유롭게 질문하고 의견을 제시할 수 있는 문화의 필요성을 강조하였다. 이는 National Institute for Health and Care Excellence (NICE)의 가이드라인에서 제시한 개방적 의사소통과 학습 중심의 안전문화는 물론, Canadian Patient Safety Institute (CPSI)와 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 등 국제 기관들이 공통적으로 강조하는 두려움 없는 오류보고와 조직 학습의 중요성과도 일치한다[
20,
21]. 본 연구 결과는, 비판적 사고와 심리적 안정감이 보장된 환경에서 간호사가 오류를 주체적으로 보고하고 개선활동에 참여할 때, 비로소 환자안전이 실질적으로 강화될 수 있음을 보여준다. 이는 간호부서나 병원 차원에서 환자안전을 위해 ‘사람을 탓하기보다 시스템을 고치는’ 비책임추궁(non-punitive) 문화를 조성하고, 다학제 팀 기반 시뮬레이션과 같은 교육을 통해 서로의 역할을 이해하고 팀워크 역량을 강화하기 위한 지원을 아끼지 말아야 한다[
21,
31].
‘시스템•조직 기반 고위험약물 투약관리 강화’는 간호사의 주의력과 교육만으로는 고위험약물 투약오류를 충분히 예방할 수 없으며, 기술적 도구•업무 환경•조직 구조를 포괄하는 시스템 수준의 방어막이 필수적임을 보여준다. 참여자들은 약제파트에서의 처방 이중 점검, 시각적 구분을 위한 라벨링, 체중 변화 모니터링 체크리스트, 전산 시스템 경고, 투약 직전 경고 알림과 같은 단계별 필터링•경고 시스템을 긍정적으로 평가하는 한편, 인력 부족, 잦은 업무 중단, 주말•야간 처방 지연, 반복 업무로 인한 인지적 무주의(cognitive inattentiveness) 등을 투약오류 위험요인으로 지적하였다. 이는 업무량과 교대근무, 안전문화, 표준화된 프로토콜•정보시스템이 투약안전에 유의한 영향을 미친다는 선행 연구[
11,
14,
15,
19]와 WHO와 의약품안전사용기구의 시스템 기반 투약안전 전략[
3,
4,
6]을 지지한다. 특히 본 연구 결과는 국내에서도 국가 차원의 고위험약물 목록과 인증기준이 마련되어 있음에도[
5,
9], 실제 임상에서는 표준화된 희석 기준, 단독 라인 유지, 전산 경고, 사건 공유•학습 체계가 병원•부서별로 다르게 운영되거나 형식적으로 적용되고 있음을 시사한다. 따라서 간호관리자는 고위험약물 관련 사건을 조직 차원의 학습 기회로 활용하고, 간호사의 업무 특성과 인지적 한계를 고려한 기술•환경•인력 정책을 통합적으로 설계함으로써, 개인의 주의력에 과도하게 의존하지 않는 투약안전 시스템을 구축해야 한다.
마지막으로 본 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 첫째, 단일 상급종합병원의 고위험약물 투약 및 오류 경험이 있는 숙련가 이상의 임상간호사만을 대상으로 고위험약물의 투약관리와 교육요구를 탐색하였으므로, 중소병원이나 장기요양기관, 신규간호사를 포함한 다양한 임상환경과 경력 수준의 간호사에게 결과를 일반화하는 데에는 신중함이 필요하다. 특히 본 연구의 참여자 전원이 병동 환자안전이나 QI 담당 등 관련 직무 경험을 보유하고 있어, 다른 임상간호사에 비해 환자안전 시스템과 정책에 대한 이해도가 높고 비판적 성찰 역량이 뛰어난 집단으로, 임상간호사 전체의 보편적 인식보다 다소 전문적이거나 이상적인 방향으로 편향되었을 수 있다. 따라서 추후 연구에서는 환자안전 직무 경험이 없는 임상간호사들을 포함하여 비교 분석할 필요가 있다. 둘째, 질적 연구 특성상 참여자의 회상과 연구자의 해석이 일부 개입될 가능성이 있으며, 환자•의사•약사 등 다른 이해당사자의 관점은 반영되지 않았다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 고위험약물 투약관리와 교육 요구를 개인 역량–교육–전문직 간 협력–조직•시스템–환자 참여에 이르는 다층적 관점에서 통합적으로 탐색하였다는 점에서 의의가 크다. 향후 연구에서는 다양한 기관과 직종을 포함한 다기관 연구를 통해 본 연구 결과를 확장•비교하고, 본 연구에서 도출된 교육•시스템 요소를 반복학습가능한 혼합현실 기반 시뮬레이션, 팀 기반 교육, 환자 참여 전략 등의 중재 프로그램을 개발•평가함으로써 고위험약물 투약안전 수준을 실질적으로 향상시키는 근거를 축적할 필요가 있다.
결론
본 연구는 임상간호사의 고위험약물 투약관리 경험과 교육 요구를 질적으로 탐색한 결과, 고위험약물 투약관리 역량 강화, 다층적 교육 체계 구축, 지지적 환자안전문화 조성, 시스템•조직 기반 관리 강화라는 네 가지 핵심 주제를 도출하였다. 이를 통해 고위험약물 투약안전이 단순히 개별 간호사의 주의력 문제가 아니라, 약물에 대한 임상적 이해와 수행능력, 저빈도•고위험 상황을 다루는 교육 설계, 비난 없는 환자안전문화와 전문직 간 협력, 기술•환경•조직 구조를 포괄하는 시스템 수준의 지원이 동시에 요구되는 다층적 과제임을 확인하였다. 본 연구 결과는 고위험약물 투약안전을 위한 간호사 중심 교육 프로그램과 팀 기반•몰입형 기술 기반 시뮬레이션, 표준화된 프로토콜 및 경고 시스템, 환자 참여 전략을 설계할 때 반영해야 할 구체적 요소를 제시함으로써, 향후 간호 주도의 환자안전 향상 전략 수립에 중요한 기초자료를 제공한다.
Article Information
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Author contributions
Conceptualization: JP, HJ. Methodology: JP. Formal analysis: HJ. Data curation: JP, HJ. Project administration: JP. Investigation: JP. Resources: JP. Supervision: JP. Funding acquisition: JP. Writing - original draft: HJ. Writing - review & editing: JP, HJ. All authors read and agreed to the published version of the manuscript.
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Conflict of interest
None.
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Funding
This study was supported by a grant (BCRI24015) of Chonnam National University Hospital Biomedical Research Institute and the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Korea government (MSIT) (RS-2024-00345750).
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Data availability
Please contact the corresponding author for data availability.
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Acknowledgments
None.
Table 1.Focus Group Interview Guides
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Category |
Question |
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Introduction questions |
- Could you briefly introduce yourself and share information about your current department and professional experience? |
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- When you hear the phrase “high-alert medication safety and management,” what comes to mind first? |
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Transition questions |
- What do you think is the most critical risk factor that can lead to medication errors when nurses administer high-alert medications in clinical settings? |
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Main questions |
- What do you find most difficult or challenging when administering high-alert medications in clinical practice? |
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- Can you describe a specific incident of a medication error or near miss involving high-alert medications that you have directly or indirectly experienced? |
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- What types of high-alert medication errors do you believe occur most frequently in clinical settings? |
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- Which high-alert medications are most commonly involved in medication errors? |
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- Please describe the factors that hinder safe administration of high-alert medications (e.g., environmental, human, or system-related factors) |
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- What measures have been established and implemented in your institution to prevent recurrence of high-alert medication errors (e.g., reporting systems, emergency protocols, information sharing)? |
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- In your opinion, what conditions are necessary for these preventive measures to be effective in real clinical settings? Have you experienced any instances where such measures worked effectively? |
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- What guidelines, protocols, or educational strategies are currently being used in your clinical setting to safely administer high-alert medications? |
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- Please tell us about any education you have received on high-alert medication administration |
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- In your opinion, what is the most important competency a nurse must have to safely administer high-alert medications? |
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- At what point in your clinical experience did you feel the need for education on high-alert medication management? |
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- What content do you think should be included in future training programs for high-alert medication safety? |
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- What do you think is the most effective method for training nurses in high-alert medication administration (e.g., lectures, hands-on training, workshops, simulations)? |
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- What is your opinion on the need for team-based training, repetitive sessions, stepwise instruction, or case-based learning in high-alert medication education? |
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- How should the effectiveness of high-alert medication education be evaluated, in your opinion? |
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- What kind of educational environment is necessary to effectively support high-alert medication training? |
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Closing questions |
- Was the summary I provided during this session accurate? |
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- After hearing others speak, is there anything you would like to add? |
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- Would you like to share anything else regarding high-alert medication education that has not yet been discussed? |
Table 2.Participants’ General Characteristics (N=10)
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Variable |
Category |
M±SD (range) |
n (%) |
|
Age (yr) |
30~39 |
37.80±5.39 |
5 (50.0) |
|
≥40 |
5 (50.0) |
|
Gender |
Men |
|
0 |
|
Women |
10 (100.0) |
|
Presence of spouse |
Yes |
|
7 (70.0) |
|
No |
3 (30.0) |
|
Level of education |
Bachelor’s |
|
5 (50.0) |
|
Master’s |
5 (50.0) |
|
Total clinical experience (yr) |
<5 |
15.18±6.90 (4.75~22.50) |
1 (10.0) |
|
5~9 |
2 (20.0) |
|
10~14 |
1 (10.0) |
|
15~19 |
2 (20.0) |
|
≥20 |
4 (40.0) |
|
Clinical experience in current unit (yr) |
<1 |
2.76±2.30 (0.83~8.42) |
1 (10.0) |
|
1~3 |
6 (60.0) |
|
4~6 |
2 (20.0) |
|
≥7 |
1 (10.0) |
|
Work schedule |
Non-shift |
|
4 (40.0) |
|
Shift |
6 (60.0) |
|
Medical/surgical ward |
6 (60.0) |
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Department |
Intensive care unit |
|
3 (30.0) |
|
Others (OR, ER, delivery room) |
1 (10.0) |
|
Experience of education related to medication safety in 6 months |
Yes |
|
8 (80.0) |
|
No |
2 (20.0) |
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Experience of duties* related to patient safety |
Yes |
|
10 (100.0) |
|
No |
0 |
Table 3.Nurses’ Experience and Educational Needs in Managing High-Alert Medications
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Theme |
Category |
Subcategory |
Example of quotations |
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Strengthening competency in HAM management |
Limited understanding of HAMs |
Raising awareness and vigilance regarding HAM risks |
“I once had two insulin orders for the patient and missed that the dose had changed, so I gave it as written.” (G1-P5) |
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Insufficient understanding and risk awareness of HAMs |
“Because HAMs can severely harm patients if used incorrectly, we have to be extremely cautious.” (G1-P5) |
|
Lack of clinical knowledge regarding muscle relaxants |
“When she gave muscle relaxants to a ventilated patient, she had to adjust the ventilator, but she missed that once and the patient almost needed CPR.” (G2-P4) |
|
Insufficient clinical understanding of HAMs and inadequate education |
“Some nurses only recognize the insulin name and don’t really know its type or effect.” (G2-P2) |
|
Checking prescriptions and performing double checks before administration |
Standardized anticoagulant guidelines to enhance medication safety |
“Heparin is used so often that administration has become standardized.” (G1-P5) |
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“We do have guidelines for adjusting the heparin infusion rate according to lab results.” (G1-P1) |
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Lack of HAM dilution guidelines and familiarity increase the risk of MEs. |
“Some nurses don’t know what to do when a patient becomes hypoglycemic.” (G2-P1) |
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“Problems occur when each physician uses a different saline dilution volume.” (G2-P3) |
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Increased risk of MEs due to ambiguous prescriptions |
“Ambiguous instructions about the rate and duration of 3% NaCl have led to misunderstandings.” (G1-P5) |
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Systematizing pre-administration checks based on patient’s condition |
“A high-concentration electrolyte drug was mixed at twice the usual dose without adjustment to a renal patient, and it was caught at handover.” (G1-P4) |
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Insufficient competence and adherence to the 5 rights |
Insufficient competence in operating continuous infusion devices |
“A new nurse setting the KCl infusion to 6.0 mL/hr instead of 60 mL/hr, and we just managed to catch and correct it.” (G1-P1) |
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MEs related to incorrect insulin dosing |
“We really need education that clearly distinguishes insulin units from milliliters.” (G2-P3) |
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Accurate dilution of high-concentration electrolytes and anticoagulants |
“I recently heard of a case on another unit where an infusion that should have been 22.0 mL/hr was set to 220 mL/hr.” (G1-P1) |
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Recognizing problems and responding to MEs |
Vulnerabilities in managing administration routes for HAMs |
“An alarm went off for the dobutamine line, and when saline was flushed to check patency, the patient immediately developed symptoms.” (G2-P4) |
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Maintaining the dedicated line to prevent HAM administration route errors |
“To keep high-alert drugs on a true single line, I would clamp off Y-connectors or three-way stopcocks in advance.” (G2-P1) |
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Importance of monitoring patients after medication administration |
“That “three-second check” before leaving the bedside is really crucial.” (G1-P1) |
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Enhancing patient education and involvement |
Limited awareness and practice of patient education |
“Nurses often just do their own tasks and skip patient education.”(G1-P4), “They see it as extra work and tend to avoid it.” (G1-P1) |
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To enhance safety and treatment engagement through patient-participation education |
“With pediatric patients, it’s essential to educate not only the child but also caregivers about infusion rates and possible side effects after medication.” (G1-P2) |
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To strengthen communication to support patient-centered medication administration |
“If we teach patients that hypoglycemia can present with cold sweats or decreased consciousness, they can tell us right away when symptoms appear.” (G2-P5) |
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Developing a multi-layered education system for HAMs |
Tailored education that reflects HAM characteristics and learner needs |
Insufficient experience with narcotics leading to competency gaps and failure to recognize MEs |
“On our unit, morphine is only kept in the emergency cart, so most of us don’t know how to use it.” (G2-P2) |
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Clinical importance and educational approach for low-frequency, high-risk situations |
“Because we rarely have emergencies like CPR, I think many nurses don’t know how to use emergency drugs. It would help to teach emergency drug use through scenarios.” (G2-P2) |
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ICU-specific education on neuromuscular blockers and sedatives |
“In the ICU, we handle many different drugs, but we especially need education on muscle relaxants and sedatives.” (G2-P4) |
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Chemotherapy education to support role adaptation of nurses |
“When I was assigned to an oncology ward, I had no chemotherapy knowledge and just worked based on what the senior nurses told.” (G1-P1) |
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Need of mandatory HAM training beyond baseline competency levels |
“If nurses don’t voluntarily participate in education, there probably needs to be some level of mandatory attendance.” (G2-P4,5) |
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Building stepwise HAM training program |
“New nurses need education that really makes them grasp how important HAMs are and what side effects they can cause.” (G2-P3) |
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“Content and level of education should be varied by nurses’ competence, rather than just their years of experience.” (G2-P5) |
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Enhancing learning effectiveness and retention through improved teaching methods |
Effectiveness of educational strategies using visual materials |
“Educational materials like stickers or short videos would stick in memory more.” (G2-P1,2) |
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Need for repeatable training |
“I think repeated education based on concrete cases works well.” (G1-P1, G2-P2) |
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To improve the effectiveness of existing education program |
“Existing education programs are often repetitive, so if there were a program focused on HAMs, I’d actually be interested in it.” (G2-P5) |
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Clinical practice–linked evaluation and reflection |
Establishing practice-oriented evaluation systems reflecting real clinical settings |
“Nurses who usually perform well tend to rate themselves low, while others with lower skills are satisfied with themselves. So it might be better to add an observation evaluator.” (G2-P5) |
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Practice-based evaluation systems |
“I think we need both individual and team-level evaluation.” (G2-P1,5), “Peer evaluation is also necessary” (G2-P2) |
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Potential for growth through post-training self-reflection |
“Watching myself on video might feel uncomfortable, but it can be a chance to see my expressions and behaviors and improve them.” (G2-P2,4) |
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Team-based competence in HAM administration |
Limitations of role-divided simulations and hindered integrative thinking |
“In team simulations, I feel like we sometimes focus only on our own task and get stuck at that level.” (G2-P2) |
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Key elements for strengthening team-based practice competence: responsibility, mutual cooperation, and communication |
“In simulation training, we really need to treat the patient as if they were our own real patient.” (G2-P2) |
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Fostering a supportive patient safety culture |
Proactive and responsible medication safety attitude |
Proactive, accountable nursing practice |
“It would be even better if we knew how to look up the evidence for ourselves.” (G2-P1), “Part of my role is to check whether the prescriptions are appropriate, like whether the drug, route, and dose are actually correct.” (G2-P5) |
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Inadequate prescription confirmation related to lack of information awareness |
“KCl order setting changed to mmol, but the physician prescribed it incorrectly and the primary nurse didn’t look closely either.” (G2-P4) |
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Inadequate prescription confirmation driven by uncritical trust and passive performance |
“An inpatient’s chemotherapy was prescribed based on the weight recorded in the outpatient clinic, but the actual weight differed by more than 10 kg.” (G1-P2) |
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Consistent safety culture shared by all nurses |
“Whether they’re new or very experienced, nurses need to stay focused with these drugs and it’s important regardless of years of experience.” (G2-P1) |
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Maintaining medication safety through interprofessional cooperation |
Climate of critical thinking and open communication |
“We need to improve how we handle problem situations—rather than blaming, we should first focus on finding the root cause.” (G1-P1) |
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Overcoming psychological barriers to communication with physicians |
“New nurses are often afraid to ask professors directly and find it really difficult.” (G2-P3) |
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Interprofessional complementarity and multidisciplinary collaboration |
“Even if our roles are different, because we’re still one team. I want to work in an integrated way. When three of us work together and senior nurse leads because the junior is less experienced, that’s still great teamwork.” (G2-P5), “OB/GY doctors don’t often do CPR or use HAMs, so they call the CV team to ask and then give answers back.” (G2-P2) |
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Establishing a communication system between nurses to reduce medication errors |
Communication between nurses for prior cross-checking |
“If you don't know how to do something, you should ask. but people sometimes perform independently and only report it after a problem occurs, and that’s the issue.” (G2-P1) |
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MEs arising from communication gaps during shift handover |
“We found that 3% NaCl had been infused in excess during handover and were able to intervene.” (G1-P5), “Mistakes like putting the wrong label on insulin happen quite often.” (G2-P2) |
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Strengthening system and organization-based HAM management |
System-based safety devices to prevent medication errors |
Stepwise filtering systems to strengthen prevention-focused medication safety |
“I was relieved when an incorrect chemotherapy order was caught in the chemo preparation unit.” (G2-P5) |
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Visual warning systems to enhance medication safety |
“It would help if HAMs information were color-coded.” (G2-P5) |
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System-based strategies to prevent chemotherapy MEs |
“After a chemotherapy related ME, developed a checklist to continuously monitor patients' weight changes.” (G2-P1) |
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Cognitive aids to support focused attention |
“We need a warning or reminder just before administration so nurses can refocus their attention.” (G2-P1) |
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Organizational knowledge building and information sharing |
Education emphasizing the importance of prescription verification |
“We had a patient on a mixed midazolam 20 ampule regimen, and the pharmacy called us every time; that kind of double-checking is crucial to reduce errors.” (G1-P3) |
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Sharing patient safety incidents and disseminating information across the organization |
“What if we shared safety cases by clinical department?” (G-P4) |
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Risk factors of medication errors related to work characteristics |
System-related delays in prescribing and resulting clinical vacuum |
“When a patient develops a high fever on the weekend, prescriptions are often delayed.” (G1-P2) |
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Cognitive inattentiveness due to repetitive work |
“Because we routinely use so many insulin orders, dose changes can be missed and the previous dose is given unchanged.” (G1-P1) |
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