Purpose
This qualitative study aimed to identify the detailed job roles of physician assistants working in surgical departments of tertiary hospitals in Korea.
Methods
Data were collected via individual in-depth interviews and analyzed using a content analysis method. Participants were 19 physician assistants (PAs), each of whom had been working for more than one year in tertiary hospitals.
Results
Overall, 348 codes were extracted and clustered into 75 subcategories (job roles). Thereafter, 75 subcategories were classified into three categories (nursing roles, medical residents’ roles, and physicians’ roles). Among 75 PA job roles, 1 (1.3%) was a nursing role, 7 (9.3%) were nursing or medical residents’ roles, and 67 (89.4%) were physicians’ roles. Physicians’ roles were mostly surgery-associated functions performed in a variety of settings in numerous different ways.
Conclusion
Establishing educational systems, qualification standards, and payment systems for the PAs and legalizing their professional status are necessary.
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This qualitative study aimed to identify the detailed job roles of physician assistants working in surgical departments of tertiary hospitals in Korea.
Data were collected via individual in-depth interviews and analyzed using a content analysis method. Participants were 19 physician assistants (PAs), each of whom had been working for more than one year in tertiary hospitals.
Overall, 348 codes were extracted and clustered into 75 subcategories (job roles). Thereafter, 75 subcategories were classified into three categories (nursing roles, medical residents’ roles, and physicians’ roles). Among 75 PA job roles, 1 (1.3%) was a nursing role, 7 (9.3%) were nursing or medical residents’ roles, and 67 (89.4%) were physicians’ roles. Physicians’ roles were mostly surgery-associated functions performed in a variety of settings in numerous different ways.
Establishing educational systems, qualification standards, and payment systems for the PAs and legalizing their professional status are necessary.
전담간호사(Physician Assistant, PA)란 ‘명칭에 상관없이 의료진의 책임하에 의사 업무 중 일부 위임받은 특정 업무(의료행위)를 수행하는 간호사’로 정의[1]되는 진료지원인력으로, 진료보조, 의사보조전문인력, 진료협력간호사, Surgical Assistant (SA), 임상전담간호사 등의 다양한 명칭으로 불리고 있다[2, 3, 4]. 이들은 1990년대부터 외과계 전공의 수급 불균형 문제 등의 해결방안으로 일반간호사들 중에서 선발되어 전공의 대체인력으로 활용되어 왔으며[3], 의사들의 기피 진료과에 집중적으로 배치되어 왔다[5]. 병원간호인력 배치현황[6]에 의하면, 전담간호사의 수는 2006년 404명에서 2020년 4,814명으로 가파르게 증가했고, 이들 중 58%는 상급종합병원에서, 54.2%는 외과계인 일반외과, 흉부외과, 산부인과, 신경외과, 정형외과에서 근무하고 있다.
그러나 전담간호사제도는 의료법에서 허용하지 않고 있어, 전담간호사들은 특별한 교육과정 없이 각 진료과에서 제공하는 단기적인 훈련을 마친 후 의료업무를 수행하고 있는 실정이다[7]. 의사, 간호사, 전담간호사 세 그룹 모두 이들의 업무가 중요하다고 생각하며 대체로 만족한다는 연구결과도 있었지만[8], 사실상 이들의 업무는 법의 보호를 받지 못하는 행위이다. 전담간호사들 역시 이 부분에 대하여 깊은 우려를 표명하는 것으로 나타났으며[1], 실제로 2012년 서울 B병원의 고발 사건을 비롯한 전담간호사의 불법의료행위에 대한 문제들이 지속적으로 거론되고 있다[9].
이러한 문제들을 해결하기 위해 보건복지부는 전문간호사제도에 전담간호사를 편입시킴으로써 전담간호사를 제도화하겠다는 입장을 밝히고, 2020년 3월까지 전문간호사의 업무범주에 대한 보건복지령을 마련한다고 했지만, 2022년 8월 현재까지 진전이 없는 상태이다. 서울 S병원도 전담간호사 문제 해결을 위해 교육제도와 다양한 법적 보호장치 마련을 위해 노력하겠다고 선언하긴 했지만[10], 대부분의 병원은 전담간호사제도가 불가피함을 인정하면서도 환자치료나 전공의 수련의 질적 저하를 이유로 합법화를 거부하고 노동력만을 원하는 모순된 주장을 되풀이하고 있다[3].
이처럼 시대적 흐름에 따라 전담간호사의 필요성과 그 수는 급증하고 있지만 그들의 업무범위와 교육 및 자격요건에 대한 합의는 매우 부족한 실정이므로 전담간호사에 대한 법·제도적 근거의 마련이 시급하다. 전담간호사 중 과반이 상급종합병원 외과계에서 일하고 있기 때문에 이들 상급종합병원 외과계 전담간호사의 직무 역할에 대한 체계적인 틀을 마련하고, 법적·제도적 근거를 마련하는 것은 가장 우선적인 과제이다[1, 3, 7, 11].
일부 연구자들[1, 3, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16]이 전담간호사의 역할, 만족도, 애로 사항 등의 연구를 통해 전담간호사제도의 합법화를 위한 근거자료를 제공하고자 노력했지만, 전담간호사의 다양한 진료영역 별로 세분화되고 특화된 업무역할을 상세히 파악하지는 않았다. 따라서 외과계 전담간호사들의 직무 역할을 집중적으로 조사할 필요가 있다. 전담간호사의 직무 역할에 관한 연구도 연구자의 입장과 판단으로 만들어진 폐쇄형 설문지를 사용하여 전담간호사의 직무 역할을 분석했기 때문에 전담간호사가 직접 수행하고 있는 직무 역할을 편견 없이 총체적으로 파악하기에는 미흡한 점이 있었다.
따라서, 본 연구는 다양한 전담간호사 중에서도 먼저 상급종합병원 외과계 전담간호사들의 특화된 직무 역할을 질적연구 방법인 내용분석을 통해 상세히 총체적으로 파악함으로써 합법적인 자격 및 교육과 훈련제도 정비를 위한 기초자료로 사용하고자 수행되었다.
본 연구의 목적은 상급종합병원 외과계 전담간호사의 직무 역할을 상세히 분석하는 것이다.
본 연구는 상급종합병원 외과계 전담간호사의 상세한 직무 역할을 내용분석(content analysis)을 통해 파악하는 질적연구이다. 내용분석은 개방형 면담을 통해 파악된 연구참여자들의 직무 역할을 참여자들의 입장에서 있는 그대로 선입견 없이 기술하고 범주화하는 방법[17]으로서, 전담간호사의 상세한 직무 역할을 요약하고 체계화하기에 가장 적절한 연구방법이다[18].
본 연구의 대상은 광주광역시의 상급종합병원에서 근무하고 있는 전담간호사 중, 업무적응에 필요한 1년 이상의 전담간호사 경력을 유지하고[7] 의사의 책임하에 의사업무 중 일부를 위임받아 특정업무(의료행위)를 수행하는 자로서, 본 연구의 목적을 이해하여 참여에 동의한 사람이다. 자료가 포화상태에 이를 때까지 대상자 선정기준에 따른 판단/목적적 표본 추출법과 눈덩이식 표본추출법을 사용하여 면담한 총 19명의 전담간호사를 의미한다.
자료수집은 개인 심층면담을 통해 전담간호사의 직무 역할을 파악하는 1차 단계와 수집된 자료를 분석하여 만들어진 직무 역할 체크리스트를 참여자들이 재확인하는 2차 단계로 이루어졌으며 자료가 포화될 때까지 진행되었다.
1차 자료수집은 2022년 3월 16일부터 6월 30일까지 진행되었으며, 면담 횟수는 1인당 1~2회였고, 면담시간은 약 20~45분 정도였으며, 면담 장소는 참여자나 연구자의 근무지, 커피숍 등으로 면담이 방해받지 않는 서로 간에 합의된 곳이었다. 연구자는 반구조적이고 개방형인 질문을 함으로써 참여자가 자신의 직무 역할을 자유롭게 얘기할 수 있게 도왔다. 주요 질문은 “전담간호사로서 그동안 수행해온 직무 역할에 대해 있는 그대로 편안하게 이야기해주세요. 가능한 한 상세하게 말씀해주시면 좋습니다.”였다. “그 외에 또 무슨 역할을 하셨나요?”, “그다음엔 무슨 일이 있었나요?”, “그 일을 누가 했나요?” 등의 탐색적인 의사소통기술을 적용한 추가 질문들도 사용되었다. 모든 면담내용은 자료의 누락을 방지하기 위하여 먼저 참여자에게 양해를 구한 다음 녹음되었다. 참여자가 더 이상 공유할 추가 정보가 없다고 했을 때 면담이 종료되었다. 연구자는 녹음된 면담내용을 면담 당일 여러 번 반복하여 들으며 참여자가 표현한 언어 그대로 빠짐없이 필사하였다, 2차 면담은 5명의 연구참여자에게 수술실에서의 구체적 업무와 그 범위에 관한 면담내용을 보충하기 위해 10분 내외의 전화통화로 이루어졌다.
2차 자료수집은 원래 질적연구의 신빙성과 확인가능성[19]을 강화하기 위하여 수행된 단계로서 1차 면담 후 도출된 연구결과를 연구참여자들에게 확인하려는 목적으로 시행되었으나 참여자들이 체크리스트를 통해 자신의 직무 역할을 확인하는 과정에서 1차 개인 심층면담 중에는 진술하지 않았던 다수의 목록을 실제로는 수행하고 있음을 체크하였기 때문에 연구자들의 합의를 통해 중요한 자료수집단계로 포함되었다. 이 단계의 연구는 2022년 7월 3일부터 7월 15일까지 진행되었으며,면담에 참여한 전담간호사의 이메일로 직무 역할목록을 보내어 자신의 직무 역할에 체크하도록 하고 체크할 항목이 없는 경우 개방형으로 역할을 서술하게 하는 방식으로 진행되었다. 19명 연구참여자 전원의 직무 역할 목록이 회수되었고 모두 자료의 최종 분석에 포함되었다.
본 연구에서는 전담간호사의 직무 역할을 상세히 파악하기 위하여 내용분석방법(content analysis)의 하나인 Krippendorff [17]의 단계가 사용되었다. 구체적인 분석과정은 다음과 같다.
• 면담내용을 필사한 자료를 반복적으로 읽으면서 자료 전체의 의미를 파악하였다.
• 외과계 전담간호사의 직무 역할과 관련된 의미 있는 단어나 구, 문장을 내용 분석 단위로 분리하였다.
• 유사한 내용을 통합하고 관련성이 있는 것들을 묶어 직무 역할목록을 작성하였다.
• 작성된 전담간호사 직무 역할목록을 간호업무, 간호업무/전공의업무, 진료업무/전공의업무 등의 3 범주로 분류하였다.
• 도출된 직무 역할범주목록을 연구참여자에게 확인한 후 최종결과를 확정하였다.
연구자들은 Lincoln과 Guba [19]가 제시한 신빙성(credibility), 전이가능성(transferrability), 감사가능성(auditability), 확인가능성(confirmability)을 기준으로 본 질적연구의 타당성을 확보하고자 하였다. 신빙성을 높이기 위해 연구의 목적에 맞는 경험이 풍부한 간호사가 의사소통능력을 적극적으로 활용하여 자료를 풍부하게 수집하였다. 또한 연구자의 편견에 대하여 꾸준히 성찰하고 그에 관한 메모를 작성하여 선입견없이 있는 그대로의 경험을 연구참여자가 자유롭게 말할 수 있는 면담 분위기를 조성하였고, 자료의 분석과정에서도 이와 같은 태도를 견지하였다. 자료의 부정확성과 불완전성을 최소화하기 위해서는 1차 면담 후 필사된 자료를 읽고 필요한 부분을 다시 질문하는 2차 면담을 실시하는 방법을 사용하였다. 2차 면담 후 도출된 연구결과는 목록화되어 연구참여자에게 재확인 받는 피드백 과정을 거쳤다.
전이가능성은 연구결과를 다른 상황이나 맥락에 얼마나 적용할 수 있는가를 나타내는 것으로 본 연구에서는 연구참여자의 일반적 특성과 연구 절차 및 결과를 상세히 제시함으로써 독자들이 연구결과를 자신이 처한 상황에 적용할 수 있는지에 대해 판단하고 탐색해 볼 수 있게 하였다.
감사가능성은 연구시간과 기간, 자료수집과 분석방법, 그리고 연구자가 얼마나 적절하게 관여하였는가 등 연구의 일관성을 검증하는 기준이다. 연구자들은 현장노트, 분석노트에 자료수집방법과 내용, 자료분석방법, 연구결과 등을 기록하고 상호간에 수시로 그 내용을 검토하고 확인하는 절차를 가짐으로써 감사가능성을 확보하였다.
확인가능성은 연구자가 지닌 필수불가결한 가치와 편견, 선입견을 최소화함으로써 연구의 중립성을 보장하는 것인데 이는 연구의 신빙성, 전이가능성, 감사가능성과도 연결되어있다. 연구자들은 연구의 전 과정 속에서 꾸준한 성찰과 연구 노트 작성 및 상호간의 밀접한 의사소통을 통해 이와 같은 목표를 달성하고자 하였고, 연구참여자로 하여금 연구결과를 확인하게 하는 방법을 통해 확인가능성을 강화하였다.
본 연구는 자료수집 전 연구자가 소속된 전남대학교 기관생명윤리위원회의 승인을 받았다(IRB No. 1040198-220120-HR-006-02). 연구자는 연구참여자에게 연구자의 신분, 연구의 목적 및 절차, 면담내용의 녹음 및 소요시간에 대해 설명하였으며, 참여자의 익명성을 보장함과 연구의 목적 이외에는 면담내용을 사용하지 않을 것을 설명하였다. 또한 참여자가 원하면 언제든지 면담을 비롯한 연구참여를 중지할 수 있음을 설명하였고, 참여자로부터 연구참여에 대한 서면동의서를 받았다. 면담내용을 분석하는 과정에서 대상자를 식별할 수 있는 항목은 모두 코드화할 것이며, 모든 자료는 잠금장치가 있는 연구책임자의 사물함에 보관하고, 연구 종료 후 3년간 보관 이후 전자 자료는 복구가 불가능하게 폐기하며, 종이 자료는 파쇄할 것임도 설명하였다. 면담 후 연구참여자에게는 감사의 표시로 작은 답례품을 제공하였다.
본 연구의 1저자는 연구를 위해 박사학위 교육과정에서 질적연구와 질적연구세미나를 수강하였다. 연구방법론 서적 및 학위논문을 여러 편 심도 있게 숙독하였으며 질적연구 과정에도 참여하여 면담내용으로 자료와 범주를 추출하는 방법과 논문 작성법을 질적연구 담당교수에게 훈련받았다. 면담을 주도한 연구자는 8년의 임상경력을 가진 간호사이며 박사학위 교육과정에서 질적연구를 수강하였고 질적연구 관련 워크숍에 참석하고 있다. 본 연구의 교신저자는 20년 이상 질적연구를 수행하고 교육해온 질적연구 전문가로서 다양한 질적연구결과물을 국제·국내 학술지에 게재하였다.
상급종합병원에서 근무하고 있는 총 19명의 외과계 전담간호사와 그들의 직무 역할을 분석한 결과는 다음과 같다.
연구참여자(N=19)의 성별은 남자 11명(57.9%), 여자 8명(42.1%)이었고, 나이는 20대가 5명(26.3%), 30대가 11명(57.9%), 40대가 3명(15.8%)으로 평균 33.8세였다. 결혼상태는 미혼이 9명(47.4%), 기혼이 10명(52.6%)이었고, 최종학력은 학사가 18명(94.7%)으로 가장 많았다, 임상경력은 1년 이상~5년 미만이 1명(5.3%), 5년 이상~10년 미만이 10명(52.6%), 10년 이상~15년 미만이 4명(21.1%), 15년 이상~20년 미만이 4명(21.1%)으로 평균 경력은 10년이었고, 현 전담간호사 근무경력은 1년 이상~5년 미만이 7명(36.8%), 5년 이상~10년 미만이 9명(47.4%), 10년 이상~15년 미만은 1명(5.3%), 15년 이상은 2명(10.5%)으로 나타났다. 근무 부서는 8개 진료과로 흉부외과 2명(10.5%), 정형외과 3명(15.8%), 신경외과 2명(10.5%), 내분비외과 3명(15.8%), 대장항문외과 2명(10.5%), 산부인과 2명(10.5%), 간담췌외과 3명(15.8%), 위장관외과 2명(10.5%)이었다(Table 1).
Table 1
Participants' General Characteristics (N=19)
전담간호사의 직무 역할에 관한 면담내용을 분석한 결과, 총 348개의 코드로부터 75개의 하위범주인 상세한 직무 역할이 도출되었다. 75개의 하위범주는 8개의 진료과 별로 간호업무, 간호업무와 진료업무의 경계가 불분명한 간호업무/전공의업무 및 진료업무를 의미하는 진료업무/전공의업무 등 세 범주로 재분류되었다. 전체 75개 항목 중 순수 간호업무는 1개(1.3%), 간호업무/전공의업무는 7개(9.3%), 진료업무/전공의 업무 67개(89.4%)로 진료업무가 압도적으로 높은 비율을 나타내었고, 구체적인 항목은 진료과에 따라 약간의 차이를 보였다(Table 2).
Table 2
Physician Assistants' Job Roles (N=19)
구체적으로 살펴보면, 첫 번째 영역인 간호업무는 1개의 항목으로 간호일지, 간호 기록, 처치재료, 재료 처방 “드레싱 같은 경우에는 저희 제 아이디로 사용해서 간호일지, 간호 기록이나 그 다음에 치료재료, 처치 재료 처방은 저희 걸로 하고 있습니다.” (참여자 10)으로 나타났다.
두 번째 영역인 간호업무/전공의업무는 7개 항목으로 전화 응대 “전화 응대도 실은 간호사의 업무이기도 하니까 만약에 외래 예약을 잡을 사람이 없으면 전화 응대를 다 받고 전화로 수술 취소나 이런 것도 많기 때문에 다 하고 있어요.” (참여자 4), 환자의 교육·상담 “지금 하는 업무는 일단은 환자 교육하고 상담하고” (참여자 3), 보호자와 가족의 교육·상담 “보호자와 미리 약속해서 장루 교체하는 방법을 동영상을 찍어 놓으라고 한다던가 그런 식으로 교체하는 방법을 알려주고 보호자한테 시키고 안내 책자 읽어보라고 설명까지 하고 있어요.” (참여자 7),
수술 전·후 교육·관리 “수술 후에는 아까 말씀드렸다시피 드레싱이나 환자분 식사량이나 확인하고, 식이라든지 그 다음에 수술 후 주의해야 할 사항 그리고 어떤 수술을 받으셨는지 다시 한번 그림을 이용해서 설명해드리고 있고 앞으로 추적 관찰이라든지 어떤 계획을 두고 치료가 진행되는지에 대해서 또 교육하는 그런 과정이 또 있긴 합니다.” (참여자 10), 업무수행에 필요한 시설·장비·물품·환경 관리 “그래도 뭐 needle은 needle대로 모아서 버려주고 뭐 set는 set별로 가능하면 모아서 한쪽에 놔둬 주고 그리고 드레싱도 우리가 하고 우리가 어지럽힌 건 어느 정도 정리해 놓고 가지.” (참여자 5), 교육자료 개발 “교육자료라든지 브로슈어 이런 것을 만들어서 환자들에게 배포하고 있거든요” (참여자 3), 장루 관리 “장루 물건이랑 책자 같은 걸 환자한테 가져가서 환자가 젊거나 하면 환자한테 직접 설명하고 보호자가 꼭 필요한 경우에는 교체하는 방법을 알려주고 안내 책자 읽어보라고 설명까지 하고 있어요.” (참여자 7) 등이었다.
세 번째 영역인 진료업무/전공의업무는 67개 항목으로 수술 전후와 수술 중 업무 및 수술실 외에서 수행되는 업무들로 분류되었다. 수술전 준비로는 마취전 환자 모니터 부착 “EKG 모니터링 붙이는 거랑 수술 들어가기 전에 환자 억제하고” (참여자 11), 유치도뇨관 삽입 “폴리도 하고” (참여자 7), 수술 부위소독 “페인팅하고 환자 준비하고 이런 거는 기본을 하고요.” (참여자 8), 수술포 깔기와 준비 “저는 바로 드랩하고 스크럽하고” (참여자 13), 수술기기 점검 “수술 로봇 수술 기구가 어떻게 작동이 되고 있는지 지금 현재 잘 작동 되는지 전원이나 장비 유무들을 잘 확인하고 사인하는 업무들을 하고 있고요” (참여자 2) 등의 업무가 보고되었다.
수술 중 업무는 상처 봉합 시 실밥 자르기 “retraction 해주거나 컷하거나 뭐 피부 봉합 그 정도” (참여자 8), 수술 중 피부 봉합과 수술 부위 시야확보 “가장 중요한 역할은 복강경 수술할 때 스콥을 잡는 일이 제 가장 큰일입니다” (참여자 7), 수술 환자 체위고정 “교수님이 수술하실 때 같이 옆에서 견인기구 그리고 환자의 포지션을 잡아주는 역할들을 주로 하고 있습니다.” (참여자 2), 수술 중 흡인 “보통 suction 하거나 잡죠. traction하고 이렇게” (참여자 9), 수술 중 피하 봉합 “subcutaneous나 skin 닫을 때는 같이 suture하고 있습니다.” (참여자 13), 삽관 제거 “우리 또 심장 수술하면 캐뉼레이션하고 디캐뉼레이션 이제 캐뉼레이션 한 걸 빼야 하는데 그때부터는 보통 우리들이랑 하고 그랬지” (참여자 5), 수술 부위 확인과 절개 “수술 시작부터 하는 건 이제 다 같이 flap이랑 그 트랙을 뚫는 거는 다같이 합니다.” (참여자 6), 마취제 투약 “제가 쓰는 대신에 이제 쓴 사람은 의사로 하죠. Midazolam 그러니까 pethidine까지만 보통 쓰고요. Midazolam는 교수님 들어오시면 시술 직전에 쓰기 때문에 그거는 괜찮습니다.” (참여자 9), 동맥관 삽입 “뭐 femoral artery line도 잡고” (참여자 5) 등이다.
수술 후 환자 관리는 수술 후 환자 모니터링 “수술 끝나면 이제 환자 깨울 때 떨어지지 않도록 옆에서 잡아주고” (참여자 7), 회복실 이송 “수술 후에는 환자가 이제 마취에서 깨어날 때 같이. 의사선생님과 같이 환자 옆에서 있어서 깨어나면 환자를 회복실로 가는 침대에 옮겨주는 역할을 같이 도와주고 있습니다.” (참여자 2) 등이었다.
수술실 외에 병동과 외래에서도 진료업무가 이루어지고 있었는데 외래 환자 프리뷰 “전날이나 전전날 외래 날 오게 될 환자들에 대해서 먼저 프리뷰를 하는 작업을 하게 됩니다.” (참여자 10), 외래 환자 문진 “환자분을 초진할 경우에 직접 저희가 문진하는 것까지 하고 있기때문에” (참여자 10), 시술보조 “외과다 보니까 이제 외래에서 처치나 드레싱 같은 것들을 할 때가 있는데 그런 것도 assist하고 있습니다.” (참여자 17), 환자운동보조 “post op 환자들 중에 엠블레이션이 불가능해서 혼자 힘으로 걸어 다닐 수가 없을 때 저희가 방문해서 세우고 엠블레이션을 거의 강제적으로 시키게 되고” (참여자 1), 수술실 밖 수술보조 “수술실 밖에서 수술하게 되는 경우가 있으면 수술실에서 기구들을 다 챙겨서 중환자실에서 저희가 하고 있어서” (참여자 1), 복잡한 수술상처 드레싱 “breast cancer인데 진짜 심각한 환자들은 그냥 심플 드레싱은 아니긴 한데 그래도 배운 대로 하면 하루에 하면 심플 드레싱은 아니고 dirty 드레싱?” (참여자 6), 배액관 또는 각종 관 드레싱 “에크모가 들어가게 되면 매일매일 데일리로 방문을 해서 드레싱을 시행하고” (참여자 1), 봉합 부분 실밥 제거 “스티치 아웃을 보통 퇴원하고 나서 외래에서 하는 경우가 많아가지고” (참여자 1), 각종 관 제거 “진료과의 특성상 카테터가 많이 삽입된 환자가 많으니까 그런 튜브 빼거나 길이 조절하거나 이런 것들을 했지” (참여자 5), 창상 봉합 “간단한 봉합이나 봉합실 제거나” (참여자 18), 배액관 관리 “경피담도배액관 같은 경우는 그냥 irrigation 하는 정도 이렇게 확인하고 있고요.” (참여자 16), 상처 절개 “그 사람들이 병동 출신이다 보니까 suture나 뭐 incision 이런걸 전혀 못해버리니까 우리한테 다시 넘어왔어” (참여자 5), 환자의 상태에 따른 치료계획의 조정 및 변경(치료 및 검사일정, 입퇴원 관리, 외래 추후관리 등) “약 같은 것도 다 확인해서 수술 가능한지 언제쯤 수술 가능할 수 있는지 그런 걸 판단해서 교수님하고 수술 일정도 조율하고 있고” (참여자 11) 등이 이에 해당되었다.
특히 신경외과에서는 뇌실 배액관리 “뭐 뇌압 조절하는 기계 조절이나.” (참여자 4), “주기적으로 밸브 컨트롤 할 수 있거든요. 지금 만약에 오버 drainage 됐다든지 아니면 드레인이 덜 됐다든지 그러면 영상을 찍어보면서 이제 디바이스를 통해서 조절할 수 있는 건데 그것도 제가 다 도맡아서 하고 있고” (참여자 11) 및 뇌척수액 채취 “뇌척수액 샘플링이라든지 연구에 필요한 샘플링이라든지 그런 업무부터 전공의들이 하는 모든 업무를 맡아서 했는데” (참여자 4), 검사 시 조영제 주입 “MRI 조영제 인젝 같은 것도 이제 담당의가 해야 하거나 아니면 인턴이 해야 되는데 제가 가서 하고 있을 때” (참여자 11) 등의 침습적인 의료행위도 이루어지는 것으로 나타났다.
진료업무의 고유 영역이라고 할 수 있는 약물 처방과 검사처방도 전담간호사에 의해 시행되고 있었는데, 자율적 약물처방 “병동에서 연락이 오면 오더도 내주고 서류는 거의 쓰고요. 병동에서 저희한테 노티가 와요. 저희 선에서 할 수 있는 거는 해주려고 하고” (참여자 7)과 프로토콜에 명시된 약물 처방 “담당의한테 컨펌이 떨어지면 제가 오더 내는 입장입니다.” (참여자 11), 검사처방 “검사처방이나 협진 수술 이런 거나 각종 서류 같은 거 처방을 내고 있고” (참여자 15), 함암제 처방 “저희는 chemotherapy도 엄청 많이 해서 케모 오더도 내고” (참여자 6) 등이 그에 해당된다.
의사의 업무인 각종 기록지들 작성 “수술 기록지도 다 저희가 씁니다.” (참여자 8), “기본적인 차트 입 ·퇴원 기록지, 입원 경과 기록 전출 그리고 수술 전 ·후 기록, 수술기록지 이런 것도” (참여자 15), “검사한 환자들 시술 기록지 , 입·퇴원 요약지도 되겠고요.” (참여자 4), “저희가 이제 소견서나 직장용 진단서는 다 쓰기로 합의했어요.” (참여자 6), “장애인 증명서나 근로 능력 평가서. 근데 이제 그게 저희 과는 이게 거의 단일 질환이라” (참여자 15), “서류는 거의 다 쓰고요. 회송 소견서나 진단서, 산정 특례 신청서 이런 것도 거의” (참여자 7), “중증 등록도 이런 거 다 저희가 해서 하고 있거든요.” (참여자 16) 및 항암제 동의서 작성 “항암을 처음 들어가는 사람들은 항암 퍼미션 처음받는 퍼미션 정도랑 협진 같은 것도 저희가 하고 있고” (참여자 14) 또한 전담간호사의 업무로 수행되고 있었다.
그 외에도, 조직은행 인체조직기증업무 “수술실에서 나온 뼈를 그쪽에서 사용할 수 있게끔 저희가 검체를 맡기고 그다음에 인계하는 작업을 하고 있습니다” (참여자 2), 검사결과 확인 “환자를 직접 검사하는 것들이 많아서 그 결과들이 어떻게 나왔는지를 다 차팅으로 남겨놔야 하거든요.” (참여자 8), 의사의 공식적 비공식적 자문에 응함 “교수님들의 외래 진료라든지 스케줄 변경 건들이 조금 많거든요. 그런 스케줄 조정하는 거” (참여자 3), 간호사의 공식적 자문에 응함 “그렇게 위급하지 않은 환자분들이 증상을 호소하거나 컨트롤이 필요한 경우에는 저희한테 레포트가 이루어지고” (참여자 10), 진료과의 연구참여(학회, 컨퍼러스, 과스터디) “이러이러한 연구를 하기로 했다 하면은 그 연구에 맞춰서 환자들이 몇 개월 간격으로 검사를 해야 한다거나 아니면 뭐 그런 게 끝나고 나면 막 영수증 갖고 그 돈 지급하려면 가지고 오라고 그런 것들은 제가 같이해주고 있어요.” (참여자 8), 진료과의 데이터 정리(수술 현황) “수술통계를 주간별로 나누고 월간별로 나누고 그다음에 연간으로 나누는데 주간이랑 월간으로 통계를 내는 거는 제가 맡아서 하고 있고” (참여자 11), 진료과의 매뉴얼 만들기 “그 밖에 저의 과랑 관련된 일을 많이 하니까 뭐 Cp (critical pathway) 같은 것도 만들고” (참여자 7), 회진 “회진할 때 환자의 뭔가 증상이 변화 있거나 그럼 뭐 약물을 주어야 된다 그렇게 하면” (참여자 12), 타직종(의료진, 타부서, 원외)에게 공식적 자문을 요청함(예: 환자의뢰, 전문실무) “그 전에 환자들 다 뒤져서 컨설트 어떤 식으로 썼는지 다 찾아서 멘트 처음에는 하나하나 이런 거 신경써서 하다가 아예 그걸 다음에 세트화를 시켜버리고” (참여자 8), 보형물 삽입 전 볼륨 사이즈 재기 “보형물 삽입하는 사람들은 볼륨 사이즈 측정을 저희가 하고 있고” (참여자 14), 수술상처를 제외한 급/만성 상처 드레싱 “한 번씩 소독 환자가 또 드레싱이 필요한 환자들이 오면 드레싱도 같이 챙겨주고 있고요.” (참여자 10), 간단한 수술상처 드레싱 “이제 wound가 안 나아서 그냥 열어놓고 퇴원시켜서 데일리로 드레싱을 하러 오는 사람들이 있으면 그런 드레싱 하는 역할” (참여자 7), 장루 드레싱 “저희가 대장항문외과라서 장루까지 관리하고 있어서” (참여자 7), 조직 검사 “조직 검사를 할 때 저희는 신경외과는 Lsksell이라는 프레임을 씌우고 두개골에 다 고정시키는 건데 끝나고 나서 그걸 푸는 작업도 사실은 의사 업무이어야 되는 게 맞는데 그것도 제가 하고 있을 때 ” (참여자 11), 깁스와 부목 “부목이나 캐스트 대는 거나 제거하는 일을 하고” (참여자 18), 등의 다양한 업무를 수행하고 있었다(Table 2).
개인 심층면담을 통해 얻어진 자료는 자료수집방법에서 진술한 바와 같이 체크리스트로 만들어서 연구참여자들에게 그 내용을 다시 확인하도록 하였다. 그 결과, 처음 내용분석을 통해 도출된 자료에서는 수행하는 것으로 미처 진술되지 않았던 항목을 체크리스트에는 수행하는 것으로 체크한 진료과가 많았다. √표는 내용분석 시 확인된 직무 역할이고 ⋆는 체크리스트 확인 시 추가된 직무 역할 항목이다(Table 3). 이것은 1차 면담 중에 보고하지 못했던 항목들을 체크리스트에서 발견하고 추가한 진료과가 많았다는 의미이다. 그 결과를 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
Table 3
Difference between Job Roles Identified by Primary Content Analysis and Job Roles Identified by Secondary Checklist Analysis (N=19)
간호업무는 1차 개인면담 시 간담췌외과 한곳에서 수행되는 것으로 나타났지만 체크리스트로 확인한 결과 흉부외과, 내분비외과를 제외한 6개의 진료과에서 시행되고 있었으며, 간호업무/전공의업무 영역의 전화응대, 업무수행에 필요한 시설, 장비, 물품 환경 관리, 환자의 교육/상담 등도 상당 부분 추가되었다. 진료업무/전공의업무 영역에서 수술실 보조업무 중 수술 중 흡인은 1차 심층 면담 시 세 개의 진료과에서, 상처 봉합시 실밥 자르기 항목은 두 진료과에서 수행하는 업무로 보고되었는데, 2차 체크리스트 조사 단계에서는 모든 진료과에서 시행되고 있는 것으로 확인되었다. 또한 검사결과 확인과 외래 환자 문진, 간호사의 비공식적 자문에 응함 등의 항목도 모든 진료과에서 수행하고 있는 것으로 추가되었으며, 배액관 또는 각종 관 드레싱 항목에도 5개의 진료과가 추가되었다. 봉합 실밥 제거 역시 5곳의 진료과가 추가되었고, 각종 관 관리 항목에서 6개의 진료과가 추가되었다. 항암제 처방은 심층 면담 시 산부인과에서만 진술된 항목이었는데 체크리스트로 확인한 결과 산부인과를 포함한 5개의 진료과에서 수행하는 역할로 나타났다(Table 3).
본 연구는 상급종합병원 외과계 전담간호사 19명을 개인 심층면담하여 그들의 상세한 직무 역할을 내용분석으로 파악한 질적연구이다. 연구의 결과, 총 75개의 직무 역할이 수행되고 있었다. 간호업무는 1개, 간호업무/전공의업무는 7개, 진료업무/전공의업무는 67개의 항목이었다. 약 90% 정도의 역할이 침습적 의료행위 및 약물 처방 등의 진료업무에 해당되었다. 이러한 연구의 결과는 전담간호사 운영현황과 역할 실태를 분석한 Kwak [1]의 연구결과와 맥락을 같이 하는 것으로 합법화가 되지 않은 상태에서 전담간호사의 역할은 진료업무에 치중되어 있고 지속적으로 증가하는 추세임을 시사한다. 임상현장에서 업무를 수행하고 있는 전담간호사의 지식과 경험이 축적되고 숙련도가 증가함으로써 전공의가 기피하는 진료과의 주요 인력으로 활용된다는 점과 전담간호사의 경우 소속된 진료과에 지속적으로 근무하므로 전공의보다 더 나은 인력으로 활용될 수 있다는 점[5, 12]이 이와 같은 추세의 배경이 될 수 있다.
이처럼 한국의 전담간호사들은 점차 확대된 역할로 의사의 진료업무를 수행하며 병원의 진료 인력 부족난을 해결하는 핵심적인 역할을 하고 있음에도 불구하고 현실적인 행정 직급은 간호사이다. 따라서 직무 역할에 대한 적절한 보상을 제대로 받지 못하고 있고, 진료역할에 대한 제대로 된 교육도 받지 못한 채 업무에 투여되며, 전담간호사가 된 이후 재교육을 받은 적도 없다는 연구결과가 있다[20]. Kim [16]도 교육체계의 부재, 불분명한 업무경계, 대체인력 부족, 간호부와의 갈등, 이중 소속, 불안정한 역할과 미래가 전담간호사들의 고충임을 보고한 바 있다. 이처럼 적절한 교육도 자격도 보상도 신분보장도 없이 오직 기관의 필요에 의해 활용되고 소모되는 전담간호사의 한계점은 의료서비스의 안정성을 위협하고 의료소비자의 불안과 혼란을 야기할 수 있다. 이러한 상황에서 전담간호사들은 합법적인 신분보장을 우선적이고도 중요한 과제로 인식할 수밖에 없다[1, 7]. 2019년 국회 보건복지위원회 국정감사에서 국립암센터 원장도 "현실적으로 의료기관이 PA 없이는(운영하기에) 애로 사항이 많다. 간호사들만 불법을 행하게 되는 바람직하지 못한 상황이 일부 있어 법률자문 받았더니 내부의 규율이 필요하다고 했다. 이에 국립암센터에서는 교육시간, 규율 등 내부 가이드라인을 만들어서 시행하고 있다. 이 문제를 해결할 수 있도록 “전문간호사 또는 전담간호사제도가 법적으로 보호받을 수 있도록 부탁드린다”고 말할 만큼, 의사들 역시 이 문제를 심각하게 인지하고 있다[21].
사실 의사인력의 부족을 보충하기 위해 만들어진 전문직이라는 측면에서 한국과 미국의 PA 및 NP는 역사적 출발부터 매우 유사하고 그들의 업무 내용 역시 매우 유사하다. 특히 PA의 경우, 본 연구의 결과 나타난 한국의 전담간호사 역할과 미국 PA의 역할은 거의 동일하며 미국 PA의 직무내용은 진찰, 검사 처방, 검사 실시, 결과 판단, 결과 설명, 진단, 치료, 수술 후 관리, 수술조수, 동의 취득, 상담, 교육, 처방 등으로서 주(州)법 Physician Assistant Practice Act에 따라 병원마다 프로토콜로 정해져 있다[22]. 그러나 한국의 PA에 대한 법·제도적 뒷받침은 전혀 없는 상황이다. 또한 미국의 경우 PA와 NP의 행정 업무 및 임상 업무는 국가적으로 자격을 인정받은 상태에서 병원간호사의 근무환경과 직무열의 및 긍정심리자본이 직무착근도에 미치는 영향정규 교육과 면허제도를 통해 수행되고 있다. 즉, 미국의 PA는 대학원 석사과정(2년제)에서 의과대학생을 위한 메디컬 스쿨(4년제)의 압축판 교육을 통해 양성된다. 학생은 PA에 적합한 일반의료를 전 과정으로 이수한다. 과정 후반 단계로 나아가면 졸업 후의 진로에 따라 전문분야의 선택이 허용된다. 과목은 외과부터 소아과, 정신과, 피부과, 외상 응급의료까지 다양하다. 졸업 후 교육도 준비되어 1년간의 연수(레지던시)로 전문성을 닦는 것이 가능하다[23, 24]. 미국의 PA는 1973년에 첫 국가시험을 치렀고, 1974년에는 ‘American Academy of Physician Assistants (AAPA)’를 창설하였다. PA의 직무내용은 주(州)법 Physician Assistant Practice Act에 따라 병원마다 프로토콜로 정해져 있다. NP는 1992년에 공인된 전문직으로서 석사학위자를 기본으로 하며 입학 시에 전문분야를 정하고 자격인정 시험도 각각의 분야의 NP단체가 실시한다. 직무내용은 주(州)법 Nursing Practice Act에 따라 병원별 업무 프로토콜로 정해져 있으며 마취 처방부터 작은 수술까지 인정받는다. NP도 1971년에 ‘American Academy of Nurse Practitioner (AANP)’를 창설하였다[25].
이와 같은 상황을 고려해 볼 때 한국에서도 PA법과 전문간호사법을 독립적으로 제정할 필요가 있다고 판단된다. 미국의 PA와 달리 한국의 PA는 대다수가 간호사이기 때문에 한국의 PA를 위한 법은 간호법 내의 전문간호사법과 연결하려는 움직임이 강한 것이 사실이지만, 현재 한국 간호전문직 활동의 법적 근거가 되는 의료법[26]은 PA의 업무를 포함한 현대 한국 간호업무의 독립적이며 전문적인 활동과 자격기준을 거의 반영하지 못하고 있고, 2022년에 제안되어 현재 국회 법제사법위원회에 계류 중인 간호법 역시 간호사의 처우개선 내용을 제외하고는 의료법과 동일한 내용을 담고 있어서[27] PA나 전문간호사제도의 확립과는 아무런 관련이 없는 상태이기 때문이다. 미국에서 PA가 제도화될 수 있었던 것은 미국의사협회(American Medical Association)의 역할이 컸다는 Kim [25]의 보고는 한국의 PA제도에 시사하는 바가 크다. 다시 말하면, 한국의 의사들은 PA를 남용할 뿐 그들의 권리나 제도적 뒷받침에 대해서는 강력히 반대하는 이익집단으로서의 매우 모순된 행보를 중단하고 미국의사협회처럼 PA의 제도화에 적극적인 자세로 임할 필요가 있다고 본 연구자들은 판단한다.
결론적으로, 본 연구자들은 PA법 또는 간호법 내에 전문간호사에 관한 내용을 포함하는 법제정을 통해 전담간호사가 수행하고 있는 다양한 진료업무 역할을 합법화함으로써 그들을 보호하고 그들의 간호행위를 위한 적절한 교육과 자격 및 보상 기준을 만들어 국민의 불필요한 혼란과 불안을 종식시키기를 제언한다. 이를 위하여, 이전에 보건복지부가 제시한 전담간호사의 전문간호사 제도내로의 편입 방안이나 독립적인 PA법제정 등의 정책을 우선적으로 고려하고, 미국의 PA법과 NP법의 상세한 내용을 고찰하여 한국적 상황에 맞는 PA법 또는 NP법을 제안하는 법률가 또는 정책입안자를 연구자로 포함하는 후속적 연구가 필요하다.
또한 상급종합병원 외과계 전담간호사의 직무 역할을 분석한 본 연구의 결과를 바탕으로, 외과계가 아닌 우리나라 전체 전담간호사의 다양한 직무 역할에 대해서도 상세한 조사를 하고 외과계 전담간호사 중에서도 진료과별로 세분화된 직무 역할을 파악함으로써 이들을 위한 근거중심정책 마련의 기초자료로 그 결과들을 활용할 수 있기를 제언한다. 전담간호사의 업무성과와 영향력에 관한 연구도 수행되어 그 결과를 제도적 보완에 활용해야 할 것이다.
본 연구는 폐쇄형 설문지를 사용하여 전담간호사의 업무 실태를 파악한 기존의 연구들과는 달리 개인 심층면담을 이용한 질적연구로서 전담간호사의 생생한 목소리로 그들의 직무 역할을 상세하고 풍부하게 도출할 수 있었다는 것을 강점이라고 판단한다. 그 결과 기존 업무 분석에서는 제외되었던 진료업무와 간호업무의 경계선 상에 있는 업무들을 도출해 낼 수 있었는데 이는 전담간호사의 행위 별 수가 기준 마련을 위한 기초가 될 것이라 사료된다. 또한 내용분석에서 도출된 직무 역할을 체크리스트로 확인하는 과정에서 추가된 업무들이 주로 전화 응대나 외래 환자 문진 등의 단순한 것들임을 고려할 때, 전담간호사들은 자신들이 인식하지도 못하는 상태에서 생각보다 더 많은 업무를 수행하고 있음을 알 수 있었다. 따라서 더 정교한 연구를 통해 간호업무의 다양하고 독립적인 행위를 면밀히 조사해야 할 것이며, 단순 업무일지라도 그 행위자체에 대한 보상체계가 만들어져야 할 것이라고 본다.
본 연구는 일부 지역 상급종합병원 외과계 전담간호사만을 대상으로 수행되어 결과를 일반화하기에는 한계가 있지만, 외과계 전담간호사의 직무 역할을 측정할 수 있는 도구개발을 위한 기초를 마련했고, 또 전담간호사 제도를 합법화하여 그들의 신분을 보장하고 적절한 교육, 자격, 보상을 위한 기준을 마련하도록 촉진하는 기초자료를 제공하였다는 데에 그 의의가 있다.
본 연구는 19명의 상급종합병원 외과계 전담간호사를 개인 심층면담하여 그들의 직무 역할을 파악한 내용분석 연구이다. 연구의 결과, 전담간호사들은 적절한 교육, 자격, 보상의 기준이 없이 매우 다양한 업무를 수행하고 있었고, 그들이 수행하고 있는 대부분의 직무 역할은 현행 의료법의 보호를 받지 못하는 의사들의 진료업무에 해당되는 것으로 나타났다. 따라서 이들의 신분을 보장하고, 교육, 자격, 보상을 위한 기준을 마련하기 위한 법·제도의 개선이 시급하다. 이를 위하여 다양한 진료과에서 특화된 업무를 수행하고 있는 전담간호사들의 직무 역할과 성과 및 영향력을 파악하는 연구들이 총체적으로 수행되어야 하며, PA법 제정을 비롯한 전담간호사의 전문간호사 제도내로의 통합 등의 정책적 논의가 다양한 이해당사자들 사이에서 활발하게 진행되어야 한다.
